慢性阻塞性肺疾病合并肺動脈高壓患者營養狀況及營養風險分析*

王世福，林良奮，黃春麗，陳小飛，符沙沙

1.海南省定安縣人民醫院呼吸內科，海南定安 571200；2.中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院/海口市人民醫院呼吸與危重癥醫學科，海南海口 570208

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的慢性炎癥性呼吸道疾病。我國40歲以上人群發病率約為9.4%[1]。肺動脈高壓(PAH)是COPD的常見并發癥，患病率高達55.4%[2]，容易加重肺功能障礙，甚至導致肺源性心臟病(肺心病)。有研究顯示，24.7%的COPD患者存在營養不良，是影響COPD的治療效果的因素之一[3]。營養風險篩查2002量表(NRS)可為住院患者提供營養支持的依據，并可以在一定程度上預測患者的臨床結局及預后[4]。目前，有關COPD繼發PAH患者營養風險的報道較少。本研究擬探討COPD合并PAH患者的營養狀況及營養風險，對PAH的治療有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年1月在定安縣人民醫院呼吸內科病房住院的老年穩定期COPD患者168例作為研究對象。其中男100例，女68例；年齡60～88歲，平均(65.13±4.38)歲。根據PASP將168例患者分為單純COPD組(n=109)及COPD合并PAH組(n=59)。納入標準：(1)年齡60～90歲；(2)符合中華醫學會制定的COPD診斷標準[5]，即存在慢性咳嗽、咳痰，進行性加重呼吸困難，有COPD危險因素接觸史，使用支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%，且至少1個月咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀穩定；(3)由資深的超聲科醫生應用彩色多普勒超聲心電圖檢測肺動脈收縮壓(PASP)，采用三尖瓣壓差法估測患者安靜狀態下的PASP[6]。根據歐洲心臟病協會和歐洲呼吸病協會制定的《肺動脈高壓診斷和治療指南》[7]，PASP≥40 mm Hg定義為PAH。排除標準：(1)合并精神病或其他原因不能配合檢查者；(2)合并急性感染、嚴重高血壓、高血壓心臟病、冠心病、心臟瓣膜病、風濕性心臟病、腫瘤、心功能3級以上者；(3)嚴重肝、腎功能受損者；(4)合并血液系統、風濕免疫系統疾病者；(5)近1個月使用糖皮質激素、非甾體類抗感染藥物及免疫抑制劑者；(6)正服用巴比妥等抑制睡眠及呼吸中樞藥物者；(7)合并其他呼吸系統疾病(如支氣管擴張、哮喘、肺炎、肺結核等)患者。本研究經定安縣人民醫院倫理委員會批準，并取得受試者的知情同意。

1.2方法 收集患者年齡、性別、吸煙、飲酒、體質量指數(BMI)、血壓、血糖、血脂、總蛋白、清蛋白、前清蛋白等資料。由肺功能室測定患者的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC。

1.3NRS評分 所有研究對象入院1 d內由經培訓的臨床醫師進行NRS評分。NRS評分標準[8]：營養狀況受損評分0～3分，疾病嚴重程度評分0～3分，年齡評分0～1分；總評分0～7分，<3分表示患者無營養風險，≥3分表示患者存在營養風險。

2 結 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、血壓、空腹血糖、總膽固醇相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。COPD合并PAH組PASP高于單純COPD組，FEV1、FEV1/FVC低于單純COPD組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者營養狀況及營養風險比較 COPD合并PAH組患者總蛋白、清蛋白、前清蛋白低于單純COPD組，有營養風險患者比例高于COPD組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養狀況及營養風險比較

2.3營養風險與肺功能指標的關系 以FEV1、FEV1/FVC自變量，以有無營養風險為因變量，多重線性回歸分析顯示，FEV1是COPD合并PAH組患者營養風險的影響因素。見表3。

表3 營養風險與肺功能指標的關系

3 討 論

COPD是常見的呼吸系統疾病。有報道指出，COPD患者如果合并PAH，5年生存率僅為36%[9]。營養不良會增加COPD患者的病死率[10]。2002年，歐洲營養學會提出“營養風險”的概念，并提出NRS評分方法。與營養狀況不同，營養風險是指與營養相關的可導致患者出現不良臨床結局的風險，而分析COPD合并PAH患者的營養風險具有重要的臨床意義。

有文獻報道，COPD患者中營養不良者占25.24%，且營養不良者的肺部癥狀更明顯，運動耐力更差[11]。本研究結果表明，COPD合并PAH患者營養狀況較單純COPD患者差，而且營養風險更高。可能的原因：(1)COPD是慢性進行性消耗性疾病，患者往往食欲欠佳，攝入不足，而且由于長期氣道阻力增加引起呼吸負荷加重，呼吸肌做功增多，導致能量消耗，容易引起營養不良，而PAH可能加重氣道阻力，使得上述病理過程惡化。(2)營養不良往往伴隨脂肪組織萎縮，而脂肪組織可以分泌許多具有生物活性的脂肪因子，比如瘦素、脂聯素等，是機體產生炎癥介質的重要組織之一。COPD患者營養不良和全身炎癥狀態密切相關，COPD合并PAH患者較單純COPD患者缺氧情況嚴重，慢性炎癥狀態更明顯[12]。(3)血清視黃醇結合蛋白-4(RBP-4)、Clara細胞分泌蛋白(CC16)的降低與營養狀況和肺功能有關，也可能參與COPD患者營養不良及氣流受限的過程[13]。(4)由于PAH患者更容易伴發肺心病甚至心力衰竭等嚴重疾病，導致NRS評分較高，故營養風險較高。本研究還發現，FEV1是COPD合并PAH患者營養風險的影響因素，說明營養風險高者的肺功能更差，提示其并發癥可能會更嚴重。當患者存在營養不良時，患者膈肌的厚度降低，肌纖維萎縮，會導致通氣效率下降。因此，對于COPD合并PAH患者，要盡早進行營養風險篩查，早期進行合理的營養指導和適當的營養支持。

綜上所述，COPD合并PAH患者營養狀況較差，營養風險高，與肺功能欠佳有一定聯系。但是，本研究未對COPD合并PAH患者的長期預后進行隨訪，對其遠期轉歸情況尚不明確。而且，由于本研究樣本量相對較小，為橫斷面研究，有一定局限性，今后需要多中心、大樣本、前瞻性研究進一步驗證。