經劍突下胸腔鏡手術治療前縱隔腫瘤的臨床效果分析

謝于峰，盧開進，顏大亮，王 嵩，申江峰

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

前縱隔腫瘤在縱隔腫瘤中最為常見，腫瘤壓迫周圍組織器官，導致患者出現胸痛、胸悶、聲音嘶啞等癥狀。目前，除惡性淋巴瘤適合放化療外，絕大部分前縱隔腫瘤，特別是胸腺瘤的治療首選手術切除[1]，其中胸腔鏡手術已被廣泛應用[2]。若前縱隔腫瘤高度懷疑是胸腺瘤，需行胸腺擴大切除，切除全部胸腺及周圍脂肪組織中殘存的胸腺組織，以免腫瘤復發，然而傳統的經肋間胸腔鏡胸腺擴大切除時存在一些缺點，比如容易損傷肋間神經，對側縱隔脂肪和膈神經以及無名動脈等大血管暴露欠佳，切除胸腺上極時較困難[3]。近年來，隨著胸腔鏡技術的發展和手術者技術水平的提升，我們現常規開展經劍突下胸腔鏡胸腺擴大切除術，并取得了一些經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集2017年1月至2021年6月于泰州市人民醫院77例行胸腔鏡胸腺擴大切除術治療前縱隔腫瘤患者的臨床資料，根據手術入路不同，分為劍突組（n=26，經劍突下入路）和肋間組（n=51，經肋間入路）。兩組患者術前基本臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

納入標準：（1）術前行胸部CT、胸部MRI平掃和（或）增強等檢查診斷為前縱隔占位，且高度懷疑為胸腺瘤或其他低度惡性腫瘤；（2）腫塊與周圍組織器官及大血管無明顯粘連，可切除；（3）腫塊直徑＜5cm；（4）既往無胸膜炎病史，無胸部、縱隔手術史。排除標準：（1）合并有心肺、肝腎、腦等器官功能不全，無法耐受手術；（2）術前影像學檢查發現腫瘤包繞大血管或遠處轉移。

1.2 方法劍突組：患者取平臥位，雙腿分開呈“人”字型，全身靜脈復合麻醉，采用單腔管氣管插管。常規消毒鋪巾，于劍突正下方一橫指處作長約15mm縱行切口作觀察孔，沿劍突后方向上鈍性分離至胸腔，置入10mmTrocar，進30°胸腔鏡，接二氧化碳，建立人工氣胸，設置壓力為8～10cmH2O。于左右肋弓下緣與鎖骨中線交界處作長約5mm的切口，置入5mmTrocar，作操作孔。進入縱隔后打開雙側縱隔胸膜，從兩側心膈角脂肪開始向上分離至上腔靜脈、左無名靜脈上方，達胸腺上極，完整切除腫瘤及胸腺，清掃周圍脂肪組織，創面徹底止血。將標本裝入標本袋后完整取出。麻醉師常規吸痰、膨肺，排出二氧化碳，于觀察孔處放置引流管1根，接負壓球。

肋間組：患者取30°～45°側臥位，麻醉方法同劍突組，采用雙腔管氣管插管，單肺通氣。常規消毒鋪巾，于腋中線第5肋間作10mm切口為觀察孔，進30°胸腔鏡，鎖骨中線第4肋間作15mm切口為主操作孔，腋前線第2肋間作15mm切口為副操作孔。手術方法同劍突組類似。于觀察孔處放置引流管1根，接水封瓶。

1.3 觀察指標兩組患者的臨床觀察指標，包括手術時間、術中出血量，術后總引流量、胸管留置時間、疼痛評分（采取VAS視覺模擬評分法）、并發癥及術后住院時間。

1.4 統計學方法統計分析采用SPSS26.0統計軟件，分類變量或計數資料組件比較采用c2或Fisher精確檢驗。連續性變量采用均數±標準差（X±S）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無中轉開胸，無死亡病例。劍突組患者術中出血量、術后胸腔引流量、術后胸管留置時間、術后疼痛評分、術后住院時間均少于肋間組，差異有統計學意義（P=0.002）。兩組患者手術時間相當、術后并發癥劍突組（2例）少于肋間組（11例），差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者術中、術后觀察指標比較

3 討論

傳統的前縱隔手術方式主要包括正中胸骨劈開和經側胸肋間開胸，隨著微創技術的快速發展，胸腔鏡手術已逐漸成為目前主流的手術方式，然而傳統的經肋間胸腔鏡手術可能造成肋間神經及血管的損傷，行胸腺擴大切除時對側胸腺及脂肪組織難以暴露。Suda[4]等研究發現經劍突下入路手術視野更為開闊，能夠更好地顯露雙側膈神經，操作空間更為廣泛，可延伸至胸骨上窩。本研究通過回顧性分析的方法，結果顯示經劍突下入路胸腔鏡胸腺擴大切除治療前縱隔腫瘤在術中出血量、術后胸腔引流量、胸管留置時間、疼痛評分和術后住院時間等方面優于經肋間入路。

劍突組患者術前建立人工氣胸，會在一定程度上促使周圍組織疏松，減少了手術過程中對組織的牽拉以及手術的游離范圍和對胸膜、周圍組織的損傷，因此術后胸腔引流量也明顯減少。肋間組麻醉時采用雙腔氣管插管，若術中操作使氣管導管移位或位置不佳導致肺萎陷不佳，則會增加術后肺部感染及肺不張的發生率[5]，本研究中肋間組術后并發癥發生率高于劍突組，但無統計學意義（P＜0.05）。在本研究中劍突組疼痛評分低于肋間組，肋間組患者術中使用手術器械易反復擠壓肋間神經，而劍突組在操作過程中不會損傷和壓迫肋間神經，可減輕患者術后疼痛[3,6]。劍突組引流管質地較軟，肋間組引流管質地偏硬，刺激壁層胸膜和肋間神經加重了疼痛的發生。李紹鵬、王洪等[7,8]研究發現，劍突組患者術后炎癥因子、疼痛介質水平均顯著低于肋間組，提示經劍突入路的胸腔鏡手術方式對患者的應激刺激較小，同時也能減輕患者術后疼痛。肋間組由于手術視野的局限性，通常只能觀察到腫瘤的一側，對側的情況需要通過牽拉腫瘤來解決，而劍突組可以獲得更好的手術視野，可充分顯露雙側膈神經及腫瘤與血管的關系，降低了神經損傷和出血的風險，同時能夠使腫瘤切除更加徹底，降低了腫瘤術后復發和轉移的風險[9]。術中出血是胸腔鏡手術的主要危險，甚至需要開胸止血，術者需要熟悉無名靜脈、上腔靜脈、升主動脈的解剖位置，術中要根據規范嚴格操作，術者應具備急診開胸止血的能力。術中常規備胸骨鋸，若發生大出血，劍突組可立即開胸止血，而無需改變體位，為搶救贏得寶貴時間。本研究中兩組患者均未出現大出血及中轉開胸等情況。

經劍突下入路行胸腔鏡胸腺擴大切除術不但需要有豐富的微創手術經驗，而且需要一定的學習曲線[10]，由于本研究納入的樣本量較少，在手術時間上沒有體現出優勢，有待更大樣本的研究進行驗證。

綜上所述，經劍突下入路行胸腔鏡胸腺擴大切除術治療前縱隔腫瘤與經肋間入路相比，具有術中出血量、術后胸腔引流量少，術后胸管留置時間、術后住院時間短，術后疼痛輕等優勢，是一種安全可靠的手術方式，值得推廣。