不同方式治療膽道探查術后T管旁膽漏的療效對比

李朋祥，蔡慶和

［1.錦州醫科大學十堰市人民醫院研究生培養基地，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫院（湖北醫藥學院附屬人民醫院）肝膽胰腺外科，湖北 十堰442000］

膽漏在肝膽外科是一種常見的術后并發癥。根據膽漏的不同位置而分為膽囊管膽漏，肝臟面毛細膽管引起的膽漏以及膽總管術后引起的膽漏。關于膽總管膽漏可根據不同術式分為膽總管單純縫合術后引起的膽漏和膽道探查術后T 管引流術后引起的膽漏。對于膽道探查術后T 管膽漏的治療可根據治療方式的不同分為內鏡治療、T 管旁置管負壓引流、超聲引導下腹腔置管引流、二次手術治療等。對于T 管旁置管引流和超聲引導下腹腔置管引流哪種方式對于膽道探查術后T 管旁膽漏治療效果更好，臨床上仍有分歧。本研究旨在分析不同方式治療膽道探查術后T 管旁膽漏的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2021 年1 月十堰市人民醫院膽道探查術后T 管旁膽漏的患者16 例，依據不同治療方式將其分為T 管旁置管組（n=9），行T管旁置管負壓引流術；腹腔置管組（n=7），行超聲引導下腹腔置管引流術。T 管旁置管組，女5 例，男4 例，年齡44～70 歲，平均（56.7±9.0）歲；腹腔置管組，女4 例，男3 例，年齡49～73 歲，平均（59.9±8.6）歲。兩組在年齡、性別、伴隨基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 納入標準 ①患者出現明顯的腹痛等腹膜刺激征表現連續超過2 天。②腹腔引流管可見有明顯的膽汁引流出。③經T 管膽道造影或者經T管注入亞加藍，證實膽總管T 管縫合處出現膽漏。④患者知情同意并簽字。

1.1.2 排除標準 ①排除膽道探查術后T 管旁膽漏以外其他部位膽漏。②患者病例資料不全。

1.2 治療方法

1.2.1 T 管旁置管組 置管前查看T 管周圍可容納間隙，選擇合適型號的引流管進行置管，并接負壓引流球進行負壓吸引。置管時，應邊進管邊觀察患者癥狀。當看到有黃色膽汁性液體引流出時，調整引流管至最佳深度并予以固定。觀察每日液體引流量及液體顏色，并觀察患者癥狀及體征。

1.2.2 腹腔置管組 選擇有經驗的超聲科醫生，患者仰臥位，常規消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻后，無菌手套包好超聲探頭，超聲引導下找到膽漏積液最低點，套管放置膽汁積液最低點。觀察引流管可通暢引流出淡黃色膽汁性液體，確認膽汁通暢引流后，固定引流管。觀察引流量及液體顏色。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果比較

T 管旁置管組9 例患者中，其中治愈人數為7例，緩解人數為1 例，無效人數為1 例；腹腔置管組7 例患者中，治愈人數為6 例，緩解人數為1例，組間比較差異無統計意義（P＞0.05）。腹腔置管組的治愈率為85.71%，總有效率為100%，均高于T 管旁置管組，差異無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較

2.2 兩組置管情況比較

腹腔置管組的置管時間短于T 管旁置管組。T管旁置管組有7 例引流通暢，2 例出現堵塞；腹腔置管組6 例引流通暢，1 例出現堵塞。腹腔置管組的膽汁引流量較多，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組置管情況比較

3 結論

膽道系統疾病是常見的消化系統疾病，而膽漏是膽道系統術后常見的并發癥，發生率為2.4%～11.1%［1］。膽總管結石是膽道系統常見的良性疾病，而腔鏡下膽總管切開取石T 管引流是肝膽外科治療膽總管結石的主要方法，雖然放置T管相比于膽管一期縫合可以一定程度防止膽汁淤積，減少膽漏發生幾率［2］；但較傳統開腹手術而言，操作難度大，膽漏幾率增加［3］。尤其放置T后進行膽總管縫合時操作過程最為復雜，針距過大，或者在縫合到T 管時，既要避免縫在T 管上，又要要求縫合部位與T 管貼合緊實，避免縫合過松導致膽汁外漏，或者膽總管水腫消退后出現T管與縫合部位松弛，導致膽汁外漏。

膽道系統結構復雜，一定程度上增加了膽漏的發生幾率。T 管旁膽漏原因存在多種，可能原因如下［4-5］：①T 管固定不夠牢固，患者煩躁或翻身時導致T 管固定線的松脫，外力條件下導致T 管與膽總管出現縫隙，導致膽汁漏出。②T 管置管處膽總管縫合過于松弛，導致T 管與膽總管之間貼合不緊密出現膽汁外漏。③患者存在低蛋白血癥、肝硬化、糖尿病等，影響竇道形成，導致膽漏。④膽管縫合針過粗，縫合后膽管針孔過大，導致膽汁外漏。⑤膽總管長時間反復操作，導致膽管壁水腫，水腫消退后，原本貼合緊密的部分出現松弛，導致膽汁外漏。

由于腔鏡技術的日趨成熟及縫合技術的不斷改善，膽漏的發生率也逐漸降低。對于膽道探查術后T 管旁膽漏的處理存在多種方法，主要包括手術治療和非手術治療。手術治療可以很快封堵膽漏點，效果明顯，但二次手術創傷大，增加患者術后恢復時間，且增加了患者的治療費用［6］。所以對于癥狀相對較輕的膽漏患者可以首先使用非手術治療。在以往的研究中，非手術治療效果明確，且對患者身體損傷小，減輕患者治療費用，是目前膽漏患者治療的首選方式。非手術治療包括T 管旁置管負壓引流和超聲引導下腹腔穿刺置管引流，是術后膽漏采用主要方式。此外，內鏡技術的發展給膽漏治療提供更多選擇。YUN 等［7-8］認為內鏡下治療膽漏，包括內鏡下鼻膽管引流術和內鏡下膽管支架引流術，不僅是檢測膽漏的標準診斷方法，而且已經成為膽漏管理的替代治療選擇。但考慮其花費及舒適度問題，一般采用較少。

本研究主要研究T 管旁置管負壓引流和超聲引導下經皮穿刺置管引流對于T 管旁膽漏的治療效果。我們得出的結果表明，腹腔置管組在膽漏患者的治愈率和總有效率上高于T 管引流組，但兩組組間差異無統計學意義。在兩組置管情況的比較中，腹腔置管組的置管時間較T 管引流組稍短，組間差異無統計學意義。腹腔置管組的7 例患者中有6 例能夠通暢引流，1 例引流不暢；而在T 管引流組的9 例患者中，有7 例引流通暢，2 例不能通暢引流，組間差異無統計學意義。T 管引流組的膽汁引流量明顯少于腹腔置管組，這可能與腹腔置管組引流的膽汁中含有部分腹腔引流液，但兩組組間差異無統計學意義。因此，我們的研究結果表明T 管旁置管負壓引流在治療T 管旁膽漏時具有安全、有效且花費少的特點。而超聲引導下經皮腹腔置管不僅可以作為膽漏的一種治療手段，還可以作為檢查膽漏的一種手段［9］。但在其治療效果上超聲引導下腹腔置管無明顯優勢，并且增加了患者的痛苦和治療費用，這與高志玲等［10］研究的超聲引導下腹腔穿刺置管的治療效果有所不同。此外，術中預防也是降低膽漏不可忽視的因素之一，所以有經驗的外科醫生是降低膽漏的重要因素［11］。

綜上所述，對于T 管旁膽漏患者使用T 管旁置管負壓引流可以有效地治療膽漏，減輕患者痛苦，加快患者康復。與腹腔置管引流相比，在不額外增加機體侵入性損傷的情況下，能夠方便、經濟、快捷的治療膽漏。因樣本量較小，后期還需擴大研究樣本量來證實我們的研究結果。