基于數據挖掘分析小柴胡湯方證關系研究*

方坤炎，呂麗容，郭超峰

1 廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院

小柴胡湯作為著名的表里和解劑，古今運用較為廣泛，眾多學者認為其出自《輔行訣臟腑用藥法要》（簡稱《輔行決》）的大陰旦湯，《輔行決》中記載為“治凡病頭目眩暈，咽中干，每喜干嘔，食不下，心中煩滿，胸脅支痛，往來寒熱方”，其中證候、藥物與《傷寒論》小柴胡湯原方四大證及藥物具有較多相似之處，張仲景也曾言，《傷寒論》撰用《素問》《九卷》《八十一難》等著作，可見本書引經據典，博采眾方。

小柴胡湯在《傷寒論》中首見于等96 條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔……小柴胡湯主之。”本方在《傷寒論》中運用較為廣泛，主要涉及太陽、陽明、少陽、厥陰、瘥后勞復等篇［1］，主治少陽證有：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者以及婦人傷寒，熱入血室，瘧疾，黃疸，內傷雜病而見少陽證［2］。

小柴胡湯方證關系于《傷寒論》第101 條提及“如柴胡證不罷者，復與柴胡湯”，柴胡證者，即上述第96 條的四大證和七大或然證。后復提出“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，更是對小柴胡湯方與證之間的關系進行進一步總結，令其所治疾病更為廣泛，現代醫家因對“但見一證”解讀的不斷深化，擴寬了小柴胡湯的運用范圍，目前已普遍運用于臨床各科。

本文通過檢索期刊數據庫，收集現代期刊和圖書中的小柴胡湯醫案，運用R-Project 進行頻數和關聯規則分析，以期為理解現代小柴胡湯方證關系及精準治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索以中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（WANFANG DATA）、維普數據庫（VIP）為醫案來源，以“小柴胡湯”為檢索詞，選擇“全文”檢索，檢索時間為1979—1998 年。以讀秀圖書數據庫作為現代小柴胡湯圖書醫案來源。

1.2 文獻納入標準1）醫案中需明確提及運用小柴胡湯或小柴胡湯加減治療；2）醫案中若未提及運用小柴胡湯，但是其藥物組成中包括小柴胡湯原方內容或在按語中提及運用小柴胡湯；3）至少含有2 個癥狀體征，且有舌脈象；4）臨床療效以有效或痊愈作為觀察指標；5）可從醫家個案報道中收集小柴胡湯醫案，也可為大樣本報道中典型案例，但須符合上述納入標準。

1.3 文獻排除標準1）小柴胡湯藥物加味/刪減過多或與別方合用，但不以小柴胡湯為主；2）會議等非期刊類和重復發表的文獻；3）大樣本臨床報道且無典型案例。

1.4 數據規范化以及數據庫的建立

1.4.1 數據規范化依據《中醫臨床常見癥狀術語規范》［3］《中醫診斷學》［4］《傷寒論》［5］等對醫案涉及的癥狀體征、舌脈象等內容進行統一、規范化處理。如“胸脅脹悶”“胸脅苦滿”“胸脅滿悶”“胸脅脹滿”等統一規范為“胸脅苦滿”；“納差”“不思飲食”“不欲飲食”“食欲不振”“納谷不馨”“嘿嘿不食”等統一為“食欲減退”等。

1.4.2 小柴胡湯證候數據庫的建立將上述統一規范后的癥狀體征及舌脈象，錄入Excel 表格，建立小柴胡湯證候數據庫，由第二作者負責規范、審核錄入以及導出信息，確保數據的準確性。

1.5 數據分析

1.5.1 頻次頻率分析對醫案中出現的基本信息、證候等進行頻次頻率分析。

1.5.2 黃金分割法黃金分割法是由美國數學家J.基弗于1953 年提出的0.618 法［6］，本研究采用該法對小柴胡湯中的基本信息、癥狀體征、舌脈象進行黃金分割，在癥狀方面，取超過平均癥次的癥狀作為基本癥狀，基本癥狀中頻率大于黃金分割率，即百分比在61.8%以上（含61.8%）的作為主要癥狀，其余作為次要癥狀。

1.5.3 數據挖掘數據挖掘也被稱為數據庫中的知識發現（KDD）［7］。關聯規則［8］作為數據挖掘運用最為廣泛的技術之一，是以識別大型數據庫的模式，將所識別的模式分析并轉換成表格或圖形以便于進一步分析，其中主要通過Apriori［9］算法進行分析。

本研究運用R-Project 進行常規頻數以及關聯分析，即對于運算得出的頻數頻率、支持度、置信度、提升度等進行參數分析。提升度為衡量關聯規則強度的重要參數之一，當提升度大于1 時，運算出的關聯規則有價值。

2 結果

2.1 醫案基本信息600 例小柴胡湯醫案中，性別方面，有明確記載的有598例，其中，男性247例（41.3%），女性351例（58.7%），男女比例約為1∶1.5。年齡方面，有明確年齡記載的有587 例，其中最小15 天，最大85 歲，以10 年為分段標準，21～50 歲共404 例（68.8%），根據黃金分割法，可以認為該年齡段為小柴胡湯的主要發病年齡段。發病季節方面，有明確記載的有461 例，小柴胡湯發病季節以春季172 例（3～5 月）為主，秋季124 例（9～11月）、夏季91 例（6～8 月）次之，冬季74 例（12～2月）最少。療程方面，有4 例未明確記載治療劑數，予以剔除，以7劑為1個療程進行分組，小柴胡湯治療在7 劑內顯效者為333 例（55.5%），14 劑內顯效者為490 例（81.7%），可見本研究醫案中小柴胡湯療程主要在14劑內即2周內顯效。

2.2 病因600 例小柴胡湯醫案中有明確病因記載的有405 例，其中，舊疾即舊疾復發或兼染新病醫案最多，有143例（35.3%），外感65例（16.0%）、內傷七情48 例（11.9%）次之，三者合占63.2%，可以作為本研究醫案中的三大主要病因。見圖1。

圖1 405例小柴胡湯醫案病因構成柱狀圖

2.3 主治疾病600 例小柴胡湯醫案主治疾病涉及內外婦兒各科，主治病種達101 種。頻數最高的10種疾病見表1。

表1 600例小柴胡湯醫案主治疾病分布

2.4 舌脈

2.4.1 舌象舌質方面，明確記載有445 例，紅舌240 例，淡紅舌92 例，舌質淡64 例，舌質暗41例，紫舌5 例，絳舌3 例，紅舌和淡紅舌兩者合占74.6%，根據黃金分割法，紅舌、淡紅舌可以作為小柴胡湯的主要舌質。舌苔方面，明確記載有578例，根據《中醫診斷學》以及數據庫對苔質苔色進行拆分，舌苔總頻數共1140 個，其中薄苔（324）、白苔（293）、黃苔（275）位列前3，三者合占78.2%，根據黃金分割法，可以認為這3 種舌苔為小柴胡湯舌苔變化的主要體現。見表2。

表2 578例小柴胡湯醫案舌苔分布

2.4.2 脈象600 例小柴胡湯醫案中，596 例有明確脈象記載，4 例有小兒指紋記載，脈象總頻數為1125 個，其中弦脈（504）、數脈（221）、細脈（203）位列前3，三者合占75.7%，根據黃金分割法，可以認為這3 種脈象為小柴胡湯的主要脈象。頻數大于10的脈象見表3。

表3 600例小柴胡湯醫案脈象分布（頻數＞10）

2.5 癥狀體征癥狀體征共有281 種，總頻數達4854個，平均每個醫案出現8.1個癥狀體征，平均每個癥狀體征出現17.3次；取超過17次的癥狀作為小柴胡湯的基本癥狀，共計56 個，頻數達4061次，占癥狀總頻數的87.8%；根據黃金分割法，將基本癥狀頻數按照降序排列，取大于61.8%的癥狀作為小柴胡湯的主要癥狀，共17 個，占基本癥狀頻數的63.2%。見表4。

表4 600例小柴胡湯醫案中主要癥狀分布

2.6 證候運用開源軟件包R3.5.3 對600 例醫案中的證候進行關聯規則分析，總共出現138 組關聯規則。

2.6.1 證候組合規律設定支持度≥20%，經軟件分析，獲得常見證候組合規律共17 組，其中弦脈常與其他證候相組合，其中以“口苦，弦脈”“薄苔，弦脈”“食欲減退，弦脈”“白苔，弦脈”為最，支持度超過40%的4對組合在醫案中出現頻率最高，可作為核心證候組合。見表5。

表5 常見證候組合（支持度≥20%）

2.6.2 證候組合關聯規則設定提升度≥1.5，得出證候之間具有較強關聯規則共14 對，其中2 個證候的核心組合2 對，3 個證候的核心組合7 對，4個證候的核心組合5 對。證候常見組合及關聯，見表6及圖2。

表6 證候組合關聯規則（提升度≥1.5）

圖2 常見證候組合關聯規則

3 討論

3.1 頻數頻率本研究醫案中，男女構成比約為1∶1.5，通過醫案病因以及女性生理特征可以看出女性經期產后的外感、妊娠、月經不調等常使用小柴胡湯加減治療。年齡以21～50 歲為小柴胡湯證的主要發病年齡，正如《素問·上古天真論篇》所言，女子三七，男子三八為腎氣平均，直到女子七七任脈虛、太沖脈衰少，男子七八肝氣衰，該年齡段人精氣神最為充沛，能抵御外邪于表及半表半里，才有小柴胡湯鼓動正氣，驅邪外出。發病季節以春季為最，這也與春季屬木，肝屬木，春季為肝旺之時，肝木不疏，故易發病。療程中7 劑顯效者為333 例（55.9%），其中3 劑內顯效痊愈者達155例，體現出1劑知，2劑已，3劑服后瘥。

本研究醫案中病因可以概括為3 個方面，第一為舊疾、內傷七情、術后、飲食失宜、結石、體弱、勞倦等內傷病因，第二為經期外感、產后、月經、妊娠等婦科病因，第三為外感、瘧疾等外感病因。其中以舊疾居多，多為外感初起時治療不及時或為誤治所遺留疾病，后有肝炎、膽囊炎、胃炎、哮喘、冠心病等慢性舊疾。

主治疾病方面，小柴胡湯正因其“但見一證”便可施治，所以古今醫家對其運用廣泛，用于少陽證如柯韻伯言“小柴胡湯為少陽樞機之劑，和解表里之總方”，可以看出小柴胡湯不僅善解半表半里之邪，還善治太陽表證，以祛表邪，這也是張仲景將小柴胡湯置于《傷寒論》辨太陽病中篇的寓意。本研究發現小柴胡湯主治疾病達101 種，分布較為廣泛，但以外感熱病居多，以發熱、感冒為主，也有經期或產后外感熱病。

舌象方面，紅舌240 例，舌紅者多為熱證，這與主治疾病相吻合，薄白苔136例，薄黃苔117例，約占醫案半數，薄白苔為病初起，病輕淺，薄黃苔為邪氣進一步入里，郁而化熱，但兩者都表明邪氣尚在表或半表半里，病情尚淺，可使用小柴胡湯和解表里。

脈象方面，脈象主要以弦數脈（108 例）、弦脈（100 例）、弦細脈（95 例）為主，弦屬肝脈，主肝膽病、諸痛、瘧疾、痰飲，若肝火過盛，脈常弦數，故多主熱，若肝病及腎，陰虛陽亢，脈常弦細，故多為陰虛或血虛者。

癥狀體征方面，多屬于少陽提綱證或柴胡證，以“口苦”“食欲減退”為首，《靈樞·四時氣》篇有“膽液泄則口苦”之說，故常以火熱證進行辨證論治，劉渡舟也曾言：“少陽諸證，以口苦為第一證”，可以看出劉老認為單憑口苦便可知有少陽膽腑郁熱。“食欲減退”可認為柴胡證中“默默不欲飲食”，本癥多由膽熱犯胃，胃受邪擾，則水谷運化失常，故不欲飲食，此癥在柴胡證中常被忽視，醫家對于柴胡證更多著眼于“寒熱往來”，本研究顯示此癥在現代小柴胡湯出現的癥狀頻率中占比較高。“寒熱往來”在醫案中出現頻數僅為133 例，翻閱醫案發現“發熱”中存在部分定時發熱的醫案，有午后發熱、夜半子時發熱等固定時間發熱，正如《傷寒論》第97 條所言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食”中休作有時，一方面表示邪氣與正氣的交爭，正勝則邪退于表，故惡寒，邪勝則入里化熱，故惡熱，當休止時則不見往來寒熱；另一方面，揭示人體陰陽失衡，導致正邪分爭。定時發熱多處于陰陽消長的關鍵時間點，是正氣易波動的時刻，其病機與“往來寒熱”相差無幾，故醫案中“往來寒熱”占比較低。

3.2 關聯分析常見證候組合方面，核心證候組合基本以弦脈為主，且最常見（支持度≥40%）有“口苦，弦脈”“食欲減退，弦脈”“薄苔，弦脈”“白苔，弦脈”4 個組合，口苦為少陽提綱第一證，可見其在少陽諸病中占重要地位。膽為少陽之腑，肝膽相表里，故邪入少陽時，膽氣外溢，則口苦，橫逆犯胃，胃失通降，胃氣阻滯，則食欲減退，故口苦、食飲減退證候在醫案中頻繁出現。《望診遵經》有“白苔者病在表”，薄苔、白苔多主表證，多為病邪在表，但近有研究表明［10-11］，通過分析當代名醫醫案證素，發現薄苔出現頻率最高的病位證素是肝，白苔出現頻率最高的病位證素分別是脾、肝、腎，表明薄苔、白苔與里證關系密切，尤其與肝病聯系緊密。《傷寒論》第100 條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦……小柴胡湯主之”中的陰脈弦正是沉取脈弦，邪入少陽，木郁乘土之象［12］，正如吳謙言“傷寒脈得浮澀，營陰不足也；脈得沉弦，木入土中也。營衛不足則表虛，木入土中則里急。唯表虛里急腹中急痛，所以先用小建中湯”弦脈為肝脈，少陽經病變常以弦脈為主，故有證候組合以弦脈為主。

關聯規則方面，提升度超過2 的強關聯規則有2 個證候組合，包括“惡寒，弦脈-發熱”“惡寒-發熱”，惡寒發熱常見于外感表證階段，常為邪氣侵襲，體表氣機郁滯，衛陽被遏，故郁而發熱，衛陽不能溫煦體表，則惡寒，“惡寒”或“惡寒、弦脈”與發熱具有強關聯性，可見雖有外感邪氣，邪入少陽，但仍可能存在太陽表邪未解，太陽少陽并病。

綜上所述，通過R 3.5.3軟件深度分析600例小柴胡湯醫案，可以看出現代醫家辨證使用小柴胡湯的臨床規律及方證關系，解析古今運用小柴胡湯的異同點，這將為醫生在臨床運用小柴胡湯提供辨證依據。本研究也存在一些不足，例如只納入三大數據庫，尚需整理國外的研究；樣本基數不足；未探討證藥、藥物之間的關系，今后將對這些問題進行更深入的闡釋。