超早期微創手術治療中等量基底節區高血壓性腦出血的療效及對血清神經元特異性烯醇化酶水平的影響研究

盧小可

（許昌市中醫院 神經外科，河南 許昌 461000）

在各種復雜腦血管意外中，高血壓性腦出血（HICH）是其中較為常見的類型。隨著診療水平的進步，我國人群壽命預期顯著提高，同時在超重肥胖、代謝紊亂、缺乏運動等不良生活習慣因素介入下，我國高血壓及各型腦卒中發病率居高不下［1］。高血壓作為一種累及全身血管床的臨床綜合征，其腦血管損害多嚴重且預后不良，高血壓誘發的腦卒中患者系統情況更復雜，處理更為棘手。HICH 所關聯的腦卒中占所有卒中發生的20%，約有50% 的HICH 發生在基底節區，血腫壓迫丘腦殼核引發對側肢體偏癱、偏盲及偏深感覺障礙，甚至繼發周圍缺血區水腫至顱內壓增高、腦疝形成乃至死亡［2］。HICH 具有隨缺血時間延長而增加的特點，由此，盡早消除血腫占位、改善腦組織灌注循環、降低顱內壓為HICH 治療的基本原則［3-4］。早前HICH 多采用神經外科手段進行治療，隨著微創干預手段現代醫學影像定位技術的進步，使得HICH 的微創治療成為了可能。多數學者認為小于6 h 的超早期微創血腫清除更有助有阻遏出血區繼發反應，挽救患者的神經功能，但目前尚缺乏有力臨床研究數據［5］。本研究探究超早期微創手術在中等量基底節區HICH 的臨床效果及神經功能挽救價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性納入2020 年1 月至2021 年12 月于許昌市中醫院就診的HICH 患者82 例為研究對象，采用計算機編程軟件隨機數產生原理，將患者分為平行兩組，對照組和試驗組各41 例。納入標準：①既往高血壓病史，不存在其他高血壓相關腦病如高血壓腦病等；②影像學輔助檢查結果示中等量基底節區出血；③起病時間＜24 h；④認知情況較好，治療依從性較高。排除標準：①已有腦疝形成、昏迷等危重情況的患者；②既往顱內疾病，如病毒性腦炎、中重度顱腦損傷等；③嚴重系統性疾病不能耐受微創手術患者［2］；④其他經研究組評估，不具備手術條件或受試標準患者。共募集HICH 患者82 名，患者或家屬知情同意后，均行小骨窗微創血腫清除術。兩組患者起病情況、病情及手術等一般指標差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=41,）

表1 兩組患者一般資料比較（n=41,）

1.2 研究方法

所有患者在門診綠色通道或院卒中中心，經本研究臨床研究專家組成員首診確定符合研究標準后入組，所有患者給予常規腦出血急診治療。兩組患者除手術時機不同外其余手術操作均相同，試驗組受試對象于超早期（起病6 h 內）進行微創血腫清除術，對照組受試對象于常規早期（起病6～24 h）行微創血腫清除術。為提高試驗的信度，所有患者手術均由同一HICH 診療專家組完成。微創手術經過：手術在局部麻醉下完成，對躁動不能配合手術患者可酌量使用鎮靜催眠劑或全身麻醉下完成。麻醉成功后固定頭圈并對血腫層面進行CT 掃描重建，計算血腫各象限空間坐標，確定血腫定位后選擇最大及中心距離患者顱骨內板的地方作為入路點，設計血腫清除手術入路應避免腦葉皮質重要功能區。以確定的顱骨鉆孔入路點為中心做長約4～6 cm 的頭皮切口后進行顱骨鉆孔，一次切開骨瓣及硬腦膜，止血球止血并止血棉片覆蓋。裝定位弓和導向器，導針緩慢穿刺達到目標點。確定血腫位置后腦造通器輕柔牽開周圍腦組織，生理鹽水反復沖洗血腫，沖洗過程中注意限制對血腫周圍腦組織及血管損害，最大限度避免醫源性損傷。若發現活動性出血或責任血管可視出血量大小使用去甲腎上腺素止血、吸引器止血或電凝止血［4］，反之則不用。血腫清除完畢后于硬膜下常規留置引流管，根據患者血腫大小及腦葉塌陷等顱腦局部情況決定是否還納骨瓣［5］。逐層縫合頭皮，后常規生命體征檢測及抗感染治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經功能評分 每位患者分別于術前、術后1 個月獨立使用美國國立衛生研究院神經功能缺損量表（NIHSS）評分對卒中神經功能進行評價，以確定患者出血后神經功能損害情況及術后恢復情況。

1.3.2 生活能力及生活質量評分 采用Barthel 指數量表及SF-36 量表對每位患者的社會生產生活能力及腦出血后生活質量進行評價。評價于術前及術后1 個月隨訪時進行。Barthel 指數量表及SF-36量表均為百分制，得分與患者生活能力與生存質量呈現正向線性關系。由于兩量表評價主觀性較大，因此要求評價由兩位醫師獨立進行，取平均值作為最終結果。

1.3.3 手術療效評價 通過影像學檢查下顱內血腫消散情況作為手術療效評價指標，將手術療效分為顯效、有效、無效3 類［6］。顯效：術后1 周影像學檢查結果顯示血腫減少≥2/3，且生活基本自理；有效：術后1 周影像學檢查結果顯示血腫減少≥1/3 而不足2/3，軀體偏癱等占位臨床表現顯著減輕，有部分生活自理能力。無效：術后1 周影像學檢查結果顯示血腫減少不足1/3，幾無生活自理能力，甚至病情加重、死亡等。

1.3.4 手術并發癥及再出血 收集所有患者顱內意外事件及顱內手術常見并發癥，如墜積性肺炎及各種原因的院內感染、應激性潰瘍及顱內感染的發生情況；收集兩組患者血腫清除術后再出血的發生情況［7］。

1.3.5 神經元特異性烯醇化酶（NSE）患者術前、術后第5 d 早上6:00 在無菌條件下采集靜脈血，并于2 h 內送檢，具體操作過程均嚴格按照《臨床免疫學室內質量控制操作程序》進行。NSE檢測：采集靜脈血2 mL，分離血清，采用電化學發光法、瑞士羅氏公司Cobas e411 全自動電化學發光分析儀及配套原裝進口試劑進行NSE 含量測定。

1.4 統計學方法

所有的數據采集及分析由SPSS 26.0 軟件完成。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經功能評分比較

兩組患者術前NIHSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月兩組患者NIHSS 評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1 個月試驗組評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較（n=41,,分）

表2 兩組患者NIHSS 評分比較（n=41,,分）

2.2 兩組患者生活能力及生活質量評分比較

術前兩組患者Barthel、SF-36 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，兩組患者Barthel 評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組SF-36 評分與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月試驗組Barthel 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后生活能力及生活質量評分比較（n=41,,分）

表3 兩組患者手術前后生活能力及生活質量評分比較（n=41,,分）

注：?與同組術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者治療有效率比較

在血腫清除療效比較中，對照組顯效率為41.5%，有效率為82.9%；試驗組顯效率為53.7%，有效率為97.6%，試驗組高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.987，P=0.026）。見表4。

表4 兩組患者治療有效率比較 ［n=41,n(%)］

2.4 兩組患者手術并發癥及再出血比較

對照組并發癥總發生率為12.2%，與試驗組4.88%比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組術后再出血率為14.6%，與試驗組（4.88%）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術并發癥及再出血比較 ［n=41,n(%)］

2.5 兩組患者NES 水平比較

兩組患者術前NES 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第5 d 試驗組NES 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者NES 水平比較（n=41,,μg/mL）

表6 兩組患者NES 水平比較（n=41,,μg/mL）

3 討論

高血壓和各型腦卒中發生具有相同的病理生理學基礎，早期的腦灌注高壓侵害腦血管內皮細胞，造成腦血管小動脈粥樣硬化，血管壁彈性降低，后期繼發細動脈纖維素樣壞死甚至粟粒狀腦動脈瘤形成，血管脆性增加、穩定性下降。當冬春季及天氣轉冷機體基礎代謝率及血壓水平升高，或者患者各原因導致血壓劇升時，腦細動脈破裂，HICH 形成，基底節豆紋動脈破裂最為常見［7］。基底節是機體隨意運動及復雜反射的調節中樞，因此即使是輕微的血腫壓迫也會造成即為嚴重的后果，出血量大時，血腫甚至可直接突破腦室。血腫占位、細胞缺血變性壞死及水腫性組織異位共同作用介導了腦出血后神經組織損傷，而其中血腫形成及其占位是發病的中心環節，由此易知血腫清除為阻止疾病進展、挽救患者顱內神經功能的直接手段［8-9］。

既往神經外科臨床實踐發現，HICH 治療并非越早越好，一方面水腫未完全形成前即開放引流，可加劇水腫造成的位移現象，或手術本身造成創傷應激甚至加重水腫進展［10］。同時，過早進行手術，凝血酶作用尚未完全，仍有高風險活動性出血或新顱內出血的可能。鄭紀平等［11］研究發現，6 h 內的超早期血腫清除雖較為顯著地減輕了患者神經系統損害，但似乎有提高患者術后活動性出血、二次手術的風險，患者并未顯著獲益。但事實上，上述研究多基于傳統術式，或并不適用于現階段廣泛開展的神經微創血腫清除術。本研究中兩組受試患者術前神經功能損害評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月復查時試驗組評分較對照組更低（P＜0.05），說明在患者超早期進行血腫清除，能有效降低患者神經功能的病損；生活能力生活質量評價中也有類似的結論，提示超早期手術有助于提高患者的生活質量，改善患者的預后，之于為何兩組SF-36 量表評分差異無統計學意義（P＞0.05），或與樣本量較小有關。既往HICH 手術時機選擇的爭議在于神經功能挽救與活動性出血之間的矛盾，許多學者還是傾向于傳統的出血6～7 h 后水腫穩定時刻進行［12］。本研究結果顯示不同時機術后再出血發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明超早期行血腫清除并不一定意味著會發生血腫清除意外，這可能與術者的手術經驗有關，即在6 h 內開展血腫清除也是可行的。

由此可見，腦基底節區中等量出血時，腦水腫加劇及顱內壓升高，如果此時能有效開放手術降低顱內壓、改善占位區血供，對提高患者神經功能及生活質量均有較好的幫助。因此，對于HICH CT 影像學檢查示中等量出血的患者，鑒于其活動性出血及術后再出血可能性較低的因素，推薦在發病6 h（超早期）內即行微創下血腫清除術。有報道稱HICH 患者行超早期血腫穿刺抽吸中約有10%～30%可繼發出血，且觀察知術前血壓過高控制不良、或大血管硬化嚴重的舒張性高血壓為再出血的高危因素，或可在沖洗液中加入少量稀釋去甲腎上腺素，以收縮血管降低再出血風險［13］。NSE 是一種糖酵解途徑中的關鍵酶，一旦發生腦出血，患者腦組織發生明顯缺氧及缺血，甚至壞死等變化，當神經細胞損傷時，NSE 便從細胞內釋放出來進入血液循環［14］。因此血清中NSE 的水平能反應神經細胞的損傷程度，且具有較高的特異性和敏感性。本次研究中，術后第5 d試驗組NES 水平顯著低于對照組（P＜0.05），由此可見超早期微創手術治療能夠減輕患者神經細胞損傷，與既往研究一致［15］。

綜上所述，中等量的HICH 血腫對神經皮質脊髓束的壓迫及繼發性損害常較嚴重，對中等量出血患者行超早期微創血腫清除術能有效解除腦組織局限性占位，挽救腦功能，提高患者預后及生存質量。神經微創是未來各型腦出血治療的趨勢和發展方向，隨著各種微創外科技術及新型醫學影像定位技術的進步，加之早期干預方式的完善，HICH 的診斷治療有望取得令人滿意的療效。