軀體癥狀障礙患者與抑郁癥患者早年創傷比較

敬 娟，周 波，，王璐瑤，楊程惠

(1.川北醫學院，四川南充 637000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川省精神醫學中心，四川 成都 610072)

抑郁癥(depression disorder，MDD)表現為正性情緒減少、負性情緒增加，可伴有多種軀體不適，呈現患病率逐漸增加而發病年齡逐漸變小的趨勢。軀體癥狀障礙(somatic symptom disorder，SSD )有一個或多個系統軀體不適，同時還可伴有焦慮、抑郁等情緒問題。近年來，抑郁癥隨著年齡增長，與軀體癥狀障礙共病率增加[1]，可高達77.5%[2],他們有高度共病的臨床相關性。兒童期創傷是指在16歲之前遭受到的實質性或潛在性傷害行為，包括身體、情感、性方面的虐待以及情感、身體上的忽視。兒童期創傷與23.6%的抑郁癥相關，與20.8%的軀體化障礙相關[3]。軀體癥狀障礙和抑郁癥發病及兩者共病都與童年期創傷有關，比較兩種疾病童年期創傷的差異，可以為疾病的治療提供更精準的方向。本文旨在探討兩組疾病早年創傷經歷的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年5～8月四川省人民醫院心身科住院的軀體癥狀障礙患者40例(SSD組)及抑郁癥患者42例(MDD組)。納入標準:①符合《美國精神障礙診斷與統計手冊》第五版軀體癥狀障礙、抑郁癥診斷標準[4]；②理解能力可，能獨立完成或在研究人員輔助下完成測試；③簽署知情同意書，同意入組試驗。排除標準:①存在嚴重精神病性癥狀、精神發育遲滯、嚴重腦器質性疾病, 有認知缺陷者；②同時達到DSM V抑郁癥和軀體癥狀障礙診斷標準者；③不愿參與研究工作。

1.2 研究工具

1.2.1一般情況問卷 采用自制一般人口學問卷收集性別、年齡、受教育程度、職業、家庭人均收入(每月)等基本信息。

1.2.2兒童期創傷量表 (childhood trauma questionnaire, CTQ)[5]用于評定16歲以前的創傷經歷，包括28個條目, 情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視5個因子。使用Likert 5級評分法，從“1分 (從不)”到 “5分 (總是)”計分, 得分越高表明兒童期創傷種類越多。

1.2.3患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9, PHQ-9)[6]用于評定抑郁程度,具有9個條目，采用“0分”(沒有)到“3分”(幾乎每天)4級評分，總分0～27分，得分越高提示抑郁程度越重。

1.2.4患者健康問卷軀體癥狀群量表(patient health questionnaire-15，PHQ-15)[7]用于篩查軀體癥狀嚴重程度，包括15個條目，采用“0分”(沒有)到“2分”(很多困擾)3級評分，總分0～30分，得分越高提示軀體癥狀嚴重程度越重。

1.2.5廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorde-7,GAD-7)[8]GAD-7中文版包括7個條目，采用“0分”(沒有)到“3分”(幾乎每天)4級評分，總分0～21分，得分越高提示焦慮程度越重。

1.3 調查方法本研究為橫斷面研究。在征得患者同意后實施測量，由統一培訓的調查員發放問卷并指導填寫，問卷現場收回并核實其完整性，對于問卷內容有疑問處及時詢問，完成上述問卷大約需要半小時。共發問卷100份，抑郁癥、軀體癥狀障礙各50份，刪除規律作答問卷及存在明顯虛假問卷，實收問卷82份，回收率為82%。

1.4 統計學方法應用SPSS 26.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較兩組患者中多為女性，MDD組比例高于SDD組(P<0.05)；SSD組年齡大于MDD組，受教育程度及家庭人均收入均低于MDD組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組CTQ、PHQ-15、PHQ-9、GAD-7得分比較

MDD組CTQ總分及情感虐待、軀體虐待、情感忽視維度得分、PHQ-9得分均高于SDD組(P<0.01)；兩組PHQ-15及GAD-7得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組CTQ、PHQ-15、PHQ-9、GAD-7量表得分比較 (分)

2.3 兩組CTQ及PHQ-9、PHQ-15、GAD-7得分的相關性分析MDD組PHQ-15與CTQ總分及軀體虐待、性虐待、情感忽視呈正相關，PHQ-9與情感虐待呈正相關(P<0.05)，見表3。SSD組PHQ-15與情感忽視呈正相關，PHQ-9與CTQ總分及情感忽視呈正相關，GAD-7與CTQ總分呈正相關(P<0.05)，見表4。

表3 MDD組GAD-7、PHQ-15、PHQ-9與CTQ量表及分維度相關性分析 (r)

表4 SSD組GAD-7、PHQ-15、PHQ-9與CTQ量表及分維度相關性分析 (r)

3 討論

SSD、MDD是綜合醫院常見的心身疾病，且兩者有很高的臨床共病率。本研究顯示，SSD組與MDD組年齡、受教育程度、家庭人均月收入比較，差異均有統計學意義。與既往研究結果一致，兩組疾病均以女性多見[9，10]，這可能與女性更內向型的思維模式、心理防御方式、社會支持利用度、激素等多方面因素有關。SSD組以中年人群為主，平均年齡在49歲左右。MDD組以青年人群為主，平均年齡在28歲左右，抑郁癥組的平均年齡明顯小于軀體癥狀障礙組。SSD組受教育程度低，以初中文化為主，認知及反思能力相對較弱，出現情緒問題時常不能察覺或基于文化背景因素選擇忍受，不良情緒無法及時得到合理處理，最終以軀體不適癥狀表達，而軀體不適促使其反復就醫，完善檢查后多數不能明確病因，心理壓力及軀體癥狀使其社會功能受損，無法維持日常生活及工作，致使經濟收入減低，而且反復就醫的行為，也會加重經濟負擔，這也許是引起SSD組家庭人均收入低于MDD組的原因之一。

SSD組與MDD組PHQ-15得分比較差異無統計學意義，這與抑郁癥軀體化發生率高達65.0%～98.2%[11]相符，軀體不適與情緒互為因果或伴隨出現，軀體不適可以是情緒的另一種表達方式，情緒也可以繼發于軀體不適。MDD組PHQ-9得分顯著高于SDD組，表明MDD組比SSD組抑郁程度更嚴重，一方面原因可能是SSD患者情緒問題主要繼發于軀體不適有關，比起情緒問題患者可能更關注軀體不適，若軀體癥狀好轉，情緒可能會隨之改善。另一方面原因可能是抑郁癥患者除情緒低落外有明顯的負性認知和自我評價的下降，更容易陷入消極思維反芻。MDD組與SSD組GAD-7得分比較差異無統計學意義，這可能與兩組疾病本身特點有關，抑郁癥患者以負性情緒增加為主，心理認知活動匱乏，注意難以維持，警覺性難以喚起，對焦慮情緒感知能力減弱。軀體癥狀障礙患者以軀體不適反復就診，早期存在對軀體癥狀的擔心，反復就診的經歷及欠佳的療效使其心理壓力逐漸增加，形成一種焦慮耗竭狀態，后期更多的表現為情緒低落、無助無望，但本文樣本量較小且未對其進一步分析，上述猜測需進一步探索。MDD組CTQ得分高于SSD組，抑郁癥患者可能有更多的童年創傷經歷，尤其是在在情感虐待、軀體虐待、情感忽視上。SSD組兒童期創傷得分較低可能也與回憶偏差和對創傷經歷的定義不一樣等多方面有關。

有研究表明，早期創傷影響人格特征的發展，情感虐待、軀體虐待與反社會型人格、邊緣型人格形成有關[12]。情感虐待、性虐待與抑郁有關，軀體虐待與軀體化障礙有關，性虐待與創傷后應激相關障礙有關[13]。先前暴露于創傷可能會增加個體對后續其他類型創傷的敏感性，多種創傷經歷會增加情緒障礙及軀體癥狀的風險，增加神經內分泌功能脆弱性。童年時期的創傷經歷使腦源性神經生長因子發生不同程度甲基化、中樞神經系統CRF系統過度活躍，增加抑郁易感性[14]。創傷的暴露還可激活免疫系統，導致體內炎癥細胞因子含量長期升高，如IL-6等。早期創傷可能造成海馬、小腦、扣帶回、前額葉等腦區體積的減少，小腦神經元活動強度可能是兒童創傷有關抑郁易感性的重要神經元生物學標志[15]。本研究中，MDD組軀體虐待、性虐待、情感忽視與PHQ-15呈正相關，SSD組情感忽視與PHQ-15呈正相關，MDD患者軀體癥狀與多種創傷經歷有關，SSD患者軀體癥狀更可能反應的是一種情緒表達受限。軀體癥狀、情緒失調是一系列對創傷的適應，經常一起出現，兒童期創傷經歷導致認知與情緒功能的異常，引發負性自動思維[16]，使患者選擇退避、幻想、自責等消極應對方式，并在社會背景中不斷強化[17]，更多地將問題歸咎于自己，形成負性認知及自我評價的下降。抑郁嚴重程度隨著個體接觸創傷種類數量而增加，創傷對個體心理健康的影響有時可持續終身[18]。

本文是首次對軀體癥狀障礙患者與抑郁癥患者的兒童期創傷的差異進行較深入的討論，對兒童期創傷治療效果的評估及對降低自殺風險十分重要，未來還可研究心理彈性、情緒調節作為減輕與童年創傷相關自殺行為風險的保護因素，可以更好地幫助患者改善預后。本研究樣本數量較少，缺少對照組，本研究結論還需擴大樣本量進一步驗證。