老年前循環腦梗死患者血漿脂蛋白相關磷脂酶A2、同型半胱氨酸、缺血修飾白蛋白水平與頸內動脈狹窄的關系

羅永睿，劉冰月

(西部戰區總醫院干部病房一科，四川 成都 610083)

腦梗死是腦組織缺血性壞死，按血管供應情況分為前循環腦梗死和后循環腦梗死，前者是頸動脈栓塞所致；后者是椎基底動脈栓塞所致[1]。頸動脈狹窄是腦梗死主要病因，因此探討與頸動脈狹窄相關因子至關重要[2]。有研究認為，腦梗死發生與動脈粥樣硬化相關，硬化斑塊脫落、破裂引起的動脈栓塞是腦梗死重要原因[3]。而炎癥參與動脈粥樣硬化斑塊形成，炎癥可導致血管內皮細胞損傷、脂質沉積、單核細胞趨化、聚集，最終導致動脈粥樣硬化斑塊[4]。脂蛋白相關磷脂酶A2((lipoprotein-associated phospholipase 2，LP-PLA2)是炎癥標記物，可生產氧化型游離脂肪酸和溶血卵磷酸脂致炎物，參與動脈粥樣斑塊發生發展[5]。研究證實，同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是引起動脈粥樣硬化重要因素[6]，可誘發血管炎癥反應，最終導致動脈粥樣硬化[7]。缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)是動脈粥樣硬化的預測指標，可反映心腦血管并發癥的危險性[8]。目前未有研究發現IMA與頸內動脈狹窄的相關性；同時臨床對LP-PLA2及IMA與老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的關系的報道較少。因此開展本研究，旨在為腦梗死診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2021年3月我院收治的125例老年前循環腦梗死患者。納入標準：①符合腦梗死診斷標準[9]，表現為單側肢體運動障礙及肢體感覺減退、吞咽功能障礙、飲水嗆咳、頭暈、記憶力下降、認知功能下降；可有動脈硬化、高血壓、糖尿病及中風等病史；腦部大動脈狹窄、閉塞；腦脊液(CSF)壓力升高，②年齡60～80歲；③患者或家屬知情同意。排除標準：①臟器功能不全；②合并惡性腫瘤者；③2周內接受過外科手術者；④甲狀腺功能異常；⑤血液系統疾病、感染及自身免疫系統疾病者；⑥腦出血、短暫性腦缺血發作者；⑦合并癲癇發作、嚴重精神疾病及癡呆者。根據有無頸內動脈狹窄分為頸動脈狹窄組(n=70)和無頸動脈狹窄組(n=55)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1患者臨床資料收集 記錄患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史及體質量指數(BMI)。實驗室指標檢測：入院后第2 d取晨起空腹靜脈血3 ml，3000 r/min下離心10 min，采用全自動生化分析儀(邁瑞BS3280)測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、纖維蛋白原(FIB)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A(APOA)、載脂蛋白B(APOB)及C反應蛋白(CRP)水平；采用酶聯免疫吸附法(美國伯騰ELX-800型)檢測LP-PLA2、Hcy及IMA水平，試劑盒均由儀器配套。

1.2.2頸動脈超聲檢查 受試者進行頸部血管超聲及數字減影血管造影檢查，采用北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法(NASCET)評價頸動脈狹窄程度。以頸動脈膨大部遠處正常管腔內徑為基礎內經(A)，測量頸內動脈最窄處寬度(B)，狹窄度=(1-B/A)×100%。頸內動脈狹窄程度可分為4級：狹窄度<30%為輕度狹窄；30%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄，100%完全閉塞。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析；預測價值分析采用ROC曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈狹窄組與無頸動脈狹窄組臨床資料比較兩組高血壓病史、糖尿病史、TG、HDL-C、FIB、APOB、CRP、LP-PLA2、Hcy及IMA水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 頸動脈狹窄組與無頸動脈狹窄組臨床資料比較

2.2 老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的影響因素分析高血壓病史、糖尿病史、TG、HDL-C、FIB、APOB、CRP、LP-PLA2、Hcy及IMA為老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的影響因素分析

2.3 血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平預測老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的ROC曲線分析血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平聯合預測老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的敏感度為94.30%，AUC為0.852，均高于單獨檢測(P<0.05)，見圖1和表3。

圖1 血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平預測老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的ROC曲線

表3 血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平預測老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的診斷價值分析

2.4 不同頸內動脈狹窄程度患者血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平比較重度狹窄組血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平高于中度狹窄組和輕度狹窄組，中度狹窄組血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平高于輕度狹窄組(P<0.05)，見表4。

表4 不同狹窄程度患者血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平比較

3 討論

前循環腦梗死主要由頸動脈血管阻塞引起，其急性期病死率為5%～15%，致殘率為50%[10]。據相關數據報道顯示，約68%的缺血性腦血管病伴有頸動脈狹窄，60%的腦梗死由頸動脈狹窄引起[11]。而頸動脈狹窄與腦梗死及動脈粥樣硬化斑塊相關。因此分析頸動脈狹窄的相關因素具有重要臨床意義。

相關研究顯示，高血壓病史、糖尿病史、TG、HDL-C、FIB、CRP升高為腦梗死患者頸內動脈狹窄的危險因素[12]。本研究顯示，高血壓病史、糖尿病史、TG、HDL-C、TC、FIB、APOB、CRP、LP-PLA2、Hcy及IMA升高為頸內動脈狹窄的獨立危險因素，分析原因可能為：①血壓波動過大時，血管壁壓力會增加內膜創傷，而血管本身的應激會導致血管壁纖維化，致使頸內動脈狹窄。②糖尿病血液處于高凝狀態，胰島素抵抗可促進動脈平滑肌增生；同時糖尿病引起的微血管病變會影響血管彈性，導致頸動脈狹窄。研究顯示，脂質代謝異常是動脈硬化的危險因素[13]。與本研究結論一致，原因可能為：①TG可反映脂蛋白代謝，并可抑制纖維蛋白降解，浸潤頸動脈壁，促進頸動脈粥樣硬化。②HDL-C攜帶B型膽固醇易進入動脈壁并被氧化形成斑塊，從而加速動脈粥樣硬化。③FIB可增加血管活性和血管通透性，促進動脈粥樣硬化。④CRP是急性期的非特異性標志物，可損傷血管內皮，致使不穩定斑塊脫落，從而導致頸動脈狹窄。⑤過量的APOB會促使LDL被細胞吸收，導致動脈粥樣硬化。

LP-PLA2是由441個氨基酸殘基構成，由淋巴、巨噬細胞合成并分泌，參與動脈粥樣硬化形成。本研究顯示，LP-PLA2升高為頸內動脈狹窄的獨立危險因素。原因可能為：LP-PLA2參與巨噬細胞活化與凋亡，而巨噬細胞吞噬脂質與動脈粥樣硬化有關，LP-PLA2可破壞粥樣斑塊的穩定，并可結合炎癥介質，刺激基質金屬蛋白酶表達，導致動脈粥樣硬化。同時本研究發現，Hcy升高為老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的獨立危險因素，原因可能為：Hcy是蛋氨酸循環的中間代謝產物，其通過刺激細胞因子和釋放細胞活性物質，損傷動脈壁。同時Hcy在氧化過程中可釋放自由基，影響細胞中一氧化氮活性，降解彈性纖維，增厚血管壁，且可增加血小板的粘附、聚集及凝血因子活性，促進動脈粥樣硬化發展[14]。IMA是缺血低氧標志物，組織缺血低氧情況下活性氧聚集導致自由基生成，白蛋白在氨基酸活性氧自由基作用下末端缺失，從而生成IMA。本研究發現，IMA為老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的獨立危險因素，體內出現缺血缺氧時人體會消耗白蛋白來減少組織損傷和抵抗缺血，使IMA升高，且參與缺氧、自由基損傷及心肌細胞灌注不足等過程[15]。

ROC曲線可以將評價診斷的兩個基本指標靈敏度和特異度結合起來進行評價，使兩個指標化為一個指標，也便于不同指標間的比較，并可用曲線下面積反映實驗診斷價值的價值大小，因此，為提高老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的診斷價值，本研究將LP-PLA2、Hcy及IMA水平聯合預測老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄，ROC曲線分析顯示，血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平聯合預測老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的敏感度為94.30%，AUC為0.852，均高于單獨檢測，提示血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平聯合預測老年前循環腦梗死患者頸內動脈狹窄的價值較高。同時研究發現，重度狹窄組血漿LP-PLA2、Hcy及IMA高于中度、輕度狹窄組，中度狹窄組血漿LP-PLA2、Hcy及IMA高于輕度狹窄組，提示血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平可反映頸動脈狹窄狹窄程度，臨床應對其水平進行監測，并進行針對性干預。

綜上，前循環腦梗死合并頸內動脈狹窄患者血漿LP-PLA2、Hcy、IMA水平呈高表達，可預測頸內動脈狹窄和病情嚴重程度，臨床應對其水平進行監測，并采取針對性干預，以降低頸內動脈狹窄發生。