基于計劃行為理論的健康教育對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉依從性的影響

劉志堅,劉建建 ,劉 穎 ,馬偲銘 ,武 琪 ,龐曉麗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) a.研究生院,b.護理學(xué)院,天津301617; 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072；3.天津市武清區(qū)人民醫(yī)院護理部, 天津301700)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)被公認(rèn)為治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，10年優(yōu)良率可達90%，但術(shù)后常伴有慢性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、切口愈合不良等并發(fā)癥[1,2]。功能鍛煉是鞏固手術(shù)效果的關(guān)鍵，但研究報道TKA患者圍術(shù)期的鍛煉依從性僅為60%，術(shù)后完全依從者只占30%，多數(shù)動作不規(guī)范，希望得到專業(yè)指導(dǎo)[3]。行為態(tài)度和行為控制是TKA功能鍛煉的重要影響因素，良好的自我控制力作為預(yù)測因子直接決定鍛煉行為[4]。計劃行為理論(theory of planned Behavior，TPB)正是一種從行為態(tài)度、主體規(guī)范、知覺行為控制預(yù)測行為意向的社會認(rèn)知理論[5]。依從性方面，該理論用于維持性血液透析患者的治療、腦卒中患者的康復(fù)鍛煉已取得積極進展[6,7]。Saffari等[8]將TPB應(yīng)用于膝/髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)六分鐘步行實驗、肌力、關(guān)節(jié)活動度均明顯改善。介于此，本研究進一步將TPB應(yīng)用于TKA患者的健康教育中，以探討其對功能鍛煉依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年5～9月對天津市武清區(qū)人民醫(yī)院骨科行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[9]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且首次行單側(cè)TKA；②年齡≥40歲；③患者或家屬會使用微信；④具有一定閱讀能力；⑤自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②伴有強直性脊柱炎、先天發(fā)育畸形者；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①失去聯(lián)系者；②主動退出者。最終共85例患者完成本研究，脫落率為5.56%。采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，試驗組43例，年齡56～77歲[(66.10±5.42)歲]，對照組42例，年齡55～78歲[(67.20±5.76歲)]，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過天津市武清區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批(Y20190401)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法對照組實施常規(guī)健康教育，包括發(fā)放《膝關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)手冊》及視頻資料(參照2018版《骨科康復(fù)中國專家共識》[10])、集中宣教(疼痛管理、鍛煉指導(dǎo))、床旁宣教(疾病認(rèn)知、用藥護理)、門診及電話隨訪(切口處理、日常活動指導(dǎo))。試驗組在對照組基礎(chǔ)上實施基于TPB的健康教育：①培訓(xùn)與考核：由骨科醫(yī)師、康復(fù)治療師、主管護師組成干預(yù)小組，統(tǒng)一培訓(xùn)與考核膝關(guān)節(jié)功能鍛煉操作及計劃行為理論知識；②作用于行為態(tài)度的干預(yù)措施(術(shù)后1～2周，共3次，20～30 min/次)：行為信念：集中講授骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)置換、疼痛管理、功能鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等知識，提高鍛煉認(rèn)知；結(jié)果評價：床旁宣教鍛煉效果及依從差引起的肢體功能障礙；③作用于主體規(guī)范的干預(yù)措施(術(shù)后1～2周，3次/周，10～15 min/次)：評估膝關(guān)節(jié)活動度和肌力，床旁演示鍛煉操作，帶動患者一起訓(xùn)練，講授痛疼管理和心理支持方法，最大限度降低切口疼痛與腫脹；④作用于知覺行為控制的干預(yù)措施(術(shù)后3～12周，1次/2周，20～30min/次)：微信視頻評估關(guān)節(jié)恢復(fù)及鍛煉依從情況，分析不依從原因，糾正不規(guī)范動作，共同制定下一階段康復(fù)計劃；⑤作用于行為意向的干預(yù)措施 (術(shù)后3～12周)：同伴支持性教育：將康復(fù)進程相似患者結(jié)成同伴，相互分享經(jīng)驗、共同監(jiān)督訓(xùn)練；強化家庭支持：鼓勵家屬陪同訓(xùn)練，定期回看錄像，給與肯定和鼓勵。

1.3 觀察指標(biāo)分別于術(shù)前和術(shù)后3個月時測量以下指標(biāo)：①康復(fù)自我效能量表(self-efficacy for rehabilitation outcome scale，SER)[11]，包括康復(fù)鍛煉自我效能和應(yīng)對自我效能2個維度，共12個條目，采用Likert 11級評分，總計120分，分?jǐn)?shù)越高自我效能感越強；②骨科患者功能鍛煉依從性量表[12]，包括心理依從性、身體依從性和主動性3個維度，共15個條目，采用 Likert 5級評分，總計75分，評分越高依從性越高。③美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)量表(hospital for special surgery，HSS)[13]，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個加分維度和1個減分維度，總計100分；④改良Barthel指數(shù)評定量表(modified barthel index，MBI)，共10個條目，總計100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SER評分比較干預(yù)前兩組SER評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后兩組康復(fù)鍛煉自我效能、應(yīng)對自我效能評分均顯著提高，且試驗組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SER評分比較 (分)

2.2 兩組功能鍛煉依從性評分比較干預(yù)前兩組功能鍛煉依從性評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后兩組心理依從性、主動性、身體依從性評分均顯著提高，且試驗組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組功能鍛煉依從性評分比較(分)

2.3 兩組HSS評分比較干預(yù)前兩組HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后兩組HSS各維度及總分均顯著提高，且試驗組功能、肌力、穩(wěn)定性維度評分和總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HSS評分比較 (分)

2.4 兩組MBI評分比較干預(yù)前兩組MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.448，P>0.05)；干預(yù)3個月后，試驗組(94.28±5.12)分顯著高于對照組(89.40±5.28)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.816，P<0.05)。

3 討論

TKA能夠重建患肢正常力線、矯正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后自理能力仍然受限，及時鍛煉十分必要，但因內(nèi)容復(fù)雜、周期長、難度大，依從性差的問題亟待解決[14]。自我效能是行為改變重要的前提條件，基于TPB的健康教育能夠顯著提高康復(fù)自我效能，因良好的認(rèn)知和主體規(guī)范能夠增強積極性及應(yīng)對能力，嚴(yán)秀瓊[15]的研究也驗證了此觀點。另外，TPB中引入的知覺行為控制源于自我效能理論[5]。

鍛煉依從性指患者的鍛煉行為與醫(yī)護人員預(yù)定治療方案的一致程度。本研究中試驗組鍛煉依從性評分的提高優(yōu)于對照組，提示基于TPB的健康教育利于鍛煉行為的養(yǎng)成，這與Lim等[16]的研究結(jié)論相似。內(nèi)在方面，自我效能提高，鍛煉自我把控力隨之提高；外在方面，微信演示、同伴交流、家庭支持等提供有利環(huán)境，弱化了鍛煉阻礙。

術(shù)后3個月是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)關(guān)鍵期，也是鍛煉延遲期，患者往往重視早期活動度恢復(fù)，而輕視中后期肌力訓(xùn)練，易出現(xiàn)肌力減退[17]。本研究中試驗組膝關(guān)節(jié)功能、肌力、穩(wěn)定性顯著改善而其他維度變化不明顯，說明常規(guī)健康教育也能明顯緩解疼痛、恢復(fù)活動度，不過試驗組在促進中后期訓(xùn)練方面更顯著，這與秦天芝等[18]研究結(jié)果相近。術(shù)后疼痛多為早期，因切口釋放的組胺、5-羥色胺及激肽等致炎因子刺激外周感受器所致。早期下床活動和安全出院是TKA臨床路徑的關(guān)鍵，所以住院期間鍛煉依從性好，而出院后則存在較多干擾因素，試驗組通過分析原因、調(diào)整鍛煉計劃、營造積極環(huán)境等增強中后期規(guī)范信念與遵從動機。重獲日常生活活動能力、回歸社會是TKA患者的最終目標(biāo)，MBI評分的顯著提高也進一步說明試驗組中后期對抗阻力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練的質(zhì)量更高。

綜上所述，基于TPB的健康教育有利于增強TKA患者的康復(fù)自我效能，提高功能鍛煉依從性，改善膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)日常生活活動能力。但是TKA功能鍛煉是一種脆弱易變行為，易受社會人口學(xué)、疾病和心理等多種因素的影響，如何保證該方案的規(guī)范性和可持續(xù)性，仍需深入研究。