高密度脂蛋白3與維持性血液透析患者血管鈣化關系的研究

李東昀，孫 偉，溫 玉，鄒 楊，3

( 1．電子科技大學醫學院，四川 成都 610072；2．四川省資陽市人民醫院腎臟內科，四川 資陽 641301；3.四川省醫學科學院·四川省人民醫院腎臟內科，四川 成都 610072)

終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)是全世界的公共衛生問題且形式嚴峻，達美國人口的0.2%，在中國則達到200萬[1，2]，其年死亡率約20%[3]，接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療的ESRD患者5年生存率僅49%[4]。心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是ESRD患者的首要死亡原因，23～50%[4，5]。血管鈣化(vascular calcification，VC)與ESRD患者的CVD發生和全因死亡率密切相關[6，7]。健康人群中研究顯示高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)與降低CVD相關，而在ESRD患者中的研究顯示確并非如此，尚存在爭議[8,9]。因此，本研究旨在分析HDL-C及其亞型(HDL2-C,HDL3-C)與MHD患者VC的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年6月至2020年1月在四川省資陽市人民醫院接受MHD治療的患者90例，納入標準：①ESRD患者，接受規律性MHD治療至少≥90天；②同意參加本研究。排除標準：①18歲以下患者；②接受MHD治療<90天者；③聯合腹膜透析患者；④具有活動性腫瘤患者；⑤急性炎癥患者；⑥合并嚴重肝臟相關疾病患者；⑦90天內有住院史者；⑧妊娠者；⑨無法配合腹部X射線片檢查者。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集 收集納入的MHD患者一般人口學資料：性別、年齡、身高、體重指數(BMI)、透析齡、吸煙史、原發疾病、合并癥、用藥情況等。

1.2.2實驗室檢查 均為透析前空腹采血，在納入患者行腹部側位X射線片當天進行采血。由四川省資陽市人民醫院檢驗科進行檢測。包括血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、糖(GLU)、鉀(K)、鈉(Na)、鈣(Ca)、磷(P)、白蛋白(Alb)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)。高密度脂蛋白及其亞型的檢測：采用微流控芯片電泳檢測儀(MICEP-30， 廣州國盛醫學)進行HDL-C亞型的檢測，計算機對微流控芯片檢測儀所得數據自動處理分析得出HDL-C及亞型HDL2-C及HDL3-C結果。

1.3 評估標準腹主動脈鈣化(AAC)可反映VC的情況。本研究選擇腹部側位X射線平片作為評估AAC檢測手段。根據Kauppila評分標準計算AAC評分(AACS),以L1-L4所對應的AA管壁的鈣化范圍，得出相應評分[10]：無鈣化為0分；鈣化0～1/3為1分；鈣化1/3～2/3為2分；鈣化2/3～1為3分。各個節段得分相加可得到0～24分，經兩位放射科醫師評估，所取得的鈣化評分取平均值。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布數據以均數±標準差表示，偏態分布數據以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。采用Logistic多元回歸分析AAC的影響因素；Spearman相關分析AAC與HDL-C3的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無鈣化組與鈣化組臨床特征比較根據MHD患者是否合并AAC分為鈣化組與無鈣化組。兩組年齡、是否合并糖尿病、血HDL3-C、GLU、K、Na、P指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 無鈣化組與鈣化組臨床特征比較

指標無鈣化組(n=57)鈣化組(n=33)統計量PHDL-C(mmol/L)0.96±0.271.09±0.37t=-1.9980.049HDL2-C(mmol/L)0.68±0.220.69±0.20t=-0.2230.824HDL3-C(mmol/L)0.26(0.24,0.32)0.31(0.24,0.52)Z=-2.2650.024HDL2-C/HDL3-C2.67±1.201.08±0.28t=1.4400.153Cr(μmol/L)910.49±279.68827.46±309.89t=1.2930.200BUN(mmol/L)20.68±6.5922.37±5.81t=-1.2090.230UA(mmol/L)429.13±109.34406.77±75.41t=1.0270.307CHOL(mmol/L)3.65±0.934.03±1.41t=-1.5580.123TG(mmol/L)1.56(1.13,2.16)1.28(0.81,3.14)Z=-0.7200.471LDL-C(mmol/L)1.73(1.42,2.48)2.00(1.68,2.31)Z=-1.1050.269GLU(mmol/L)6.85(5.50,8.44)9.77(7.30,12.82)Z=-3.2530.001K(mmol/L)4.44±0.754.97±1.06t=-2.7450.007Na(mmol/L)138.70±3.06136.73±4.03t=2.5860.011Ca(mmol/L)2.22±0.222.20±0.23t=0.3250.746P(mmol/L)1.77±0.642.10±0.72t=-2.1980.031ALb(g/L)39.85±3.2938.76±3.32t=1.5000.137ALT(U/L)10.60(6.88,19.28)8.95(5.85,13.60)Z=-1.8460.065AST(U/L)19.70(14.65,25.15)19.00(15.90,20.58)Z=-1.2390.215ALP(U/L)105.08±56.3891.79±32.98t=1.2330.221iPTH(pg/ml)335.85(120.13,631.75)305.65(143.20,576.10)Z=-0.800.937使用鈣劑或活性維生素D(是/否,n)38/2123/10χ2=0.2650.607

2.2 MHD患者發生AAC的影響因素分析HDL3-C、P是MHD患者發生AAC的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 MHD患者發生AAC的影響因素分析

2.3 AAC與HDL-C3的相關性分析AAC與HDL3-C呈正相關(r=0.209，P<0.05)。

3 討論

VC是指發生在心血管系統的異常礦化，可發生在血管的內膜、中膜和/或心臟瓣膜，ESRD患者的VC常常發生在中膜(平滑肌層)，是ESRD患者的常見并發癥[6]。一項薈萃分析顯示透析患者VC率非常高，達51%～93%[11]，而HD患者的VC則更為突出[12]。作為VC傳統危險因素之一的血脂紊亂卻在ESRD患者中扮演與健康人群中不一樣的角色。在健康人群中，大量的流行病學、臨床研究均顯示HDL-C升高與降低心血管事件密切相關[13]，而在ESRD人群中的相關報道卻并非如此。一項納入15859例HD患者的研究中顯示升高的HDL-C與改善CVD及降低全因死亡率沒有相關性[8]；在另一個納入412例HD患者的隊列研究中發現高HDL-C反而與增加CVD相關[9]。有研究指出在ESRD環境中，可能由于腎功能減退，尿毒癥毒素及炎癥狀態的存在等因素導致HDL-C的促膽固醇外流、抗氧化應激和抗炎癥等功能減退，甚至可能反而轉變為具有促CVD的作用[3]。

HDL-C本身是一種復雜顆粒，具有比如眾所周知的膽固醇逆轉運，促膽固醇外流，以及阻止血管壁氧化損傷，抑制低LDL-C氧化及巨噬細胞分泌細胞因子，刺激內皮細胞一氧化氮的合成以促進血管舒張等抗動脈粥樣硬化的能力[12]。大體來說，HDL-C包括2種亞型：脂蛋白含量較低、膽固醇含量高、密度較低、直徑較大的HDL2-C(成熟顆粒)，而HDL3-C則脂蛋白含量較高、膽固醇含量較低、密度較高、直徑較小(顆粒小而密的不成熟顆粒)[14]。HDL2-C和HDL3-C不僅直徑不同，還具有不同的生化、生理和代謝功能，但亞型之間是可以相互轉換的。HDL3-C向成熟的HDL2-C轉換過程中涉及一關鍵酶：磷脂-膽固醇?；D移酶(Lecithin cholesterol acyl transferase, LCAT)[13]。

Calabresi等研究顯示HD患者的LCAT活性明顯降低[15]，推測此導致HD患者中HDL-C成熟延遲，因此HD患者中HDL2-C降低，HDL3-C水平升高[16]。而Lee等則報道HDL3-C亞型比例與增加MHD患者的冠心病及腦中風等大血管事件風險相關[17]。本研究顯示MHD患者合并AAC組的HDL2-C/HDL3-C低于非鈣化組，由于Michael等研究顯示HDL2-C/HDL3-C與膽固醇外流能力呈正相關，因此可以解釋HD合并VVC組患者的膽固醇外流能力降低,增加VC風險[13]。

目前越來越多證據顯示CKD患者的HDL-C的功能，比如抗炎癥，抗氧化和內皮保護等均減弱[17]。結合HD患者中HDL-C成分以HDL3-C為主，推測與HDL3-C相關[15]，本研究發現MHD合并AAC患者的HDL3-C濃度顯著高于未合并患者，與既往研究一致[16]。Logistic回歸分析發現HDL3-C是VC的獨立危險因素，且呈正相關。據報道在健康人群中的研究顯示HDL3-C其實具有更強的抗氧化能力，但在ESRD環境下，可能會導致這些顆粒反而變為促動脈粥樣硬化的顆粒[18]。推測與ESRD中對氧磷酶1(PON1)活性降低有關。PON1是脂質依賴酶，依賴apoA-Ⅰ發揮抗氧化作用。在ESRD的尿毒癥毒素、炎癥和氧化應激等環境下，HDL3-C具有潛在修飾apoA-Ⅰ甲基化的能力，因此PON1與apoA-Ⅰ連接減弱，最終將導致PON1活性降低，抗氧化能力降低，從而增加VC風險[18]。

本研究亦存在一定的局限性，電子束CT(EBCT)及多層螺旋CT(MSCT)敏感性和特異性高，是心血管鈣化診斷的金標準。我國一項前瞻性隊列研究顯示20%的患者存在冠狀動脈鈣化，但無心臟瓣膜及腹主動脈鈣化[19]。因此，本研究采用的腹部側位X射線片檢測會低估MHD患者的VC發生率。綜上，MHD患者增高的血清HDL3-C與腹主動脈鈣化相關，此為臨床VC的防治提供理論依據。