超聲引導下單次椎旁神經阻滯聯合全身麻醉在胸腔鏡手術中的應用

徐昌兵，徐 茜，周媛媛，秦祖容

(四川省廣漢市人民醫院麻醉科，四川 廣漢 618300)

胸腔鏡下肺葉切除手術相較于傳統的開胸手術創傷更小，優勢明顯，但患者術后傷口和引流口因肋間肌肉、神經的損傷以及胸腔閉式引流管對胸膜的刺激，患者疼痛仍然明顯，因此仍需要有效鎮痛方法減輕術后疼痛[1]。胸椎旁神經阻滯所產生的麻醉和鎮痛效果類似于單側硬膜外阻滯，術前使用胸椎旁神經阻滯技術可為胸外科手術術中及術后提供鎮痛作用。近年隨著超聲技術的廣泛應用，椎旁神經阻滯在超聲探頭的引導下，可將穿刺針準確穿刺至椎旁間隙，阻滯的安全性和有效性得到大幅提高，因此已經作為胸外科圍術期疼痛管理的一線技術[2]。本研究探討超聲引導下單次椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對胸腔鏡手術患者麻醉和鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月至2020年12月收治的胸腔鏡手術患者60例，納入標準：因肺大皰或肺癌需行胸腔鏡手術，年齡18～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體質量指數(BMI)<30 kg/m2。排除標準：無嚴重心肺疾病，對局麻藥物過敏、有脊柱及背部外傷手術史、穿刺部位有破損或感染、凝血功能異常、合并中樞神經系統疾病、藥物成癮史、精神病病史、合并嚴重的外周神經損傷。采用隨機數字表法分為兩組各30 例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經廣漢市人民醫院倫理委員會批準并取得患者及家屬同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法患者入室后行常規心電圖、心率、血壓和血氧飽和度監測，面罩吸氧，開放外周靜脈后靜脈滴注舒芬太尼0.1 μg/kg。術前應用長軸平面內技術行第四胸椎旁椎旁神經阻滯，患者取側臥位，手術側朝向上，弓背，在第4 胸椎脊柱棘突上緣旁開2.5 cm為穿刺點，常規消毒鋪巾，使用Philips Sparq彩色多普勒超聲診斷儀，選用低頻凸陣探頭，無菌薄膜覆蓋，在所選穿刺點附近進行掃查，保持探頭與脊柱垂直，獲得胸椎旁間隙相關結構最清楚的圖像后，用20 G穿刺針，采用平面內進針，至椎旁間隙注入，觀察組給予0.5%羅哌卡因20 ml，對照組給予生理鹽水20 ml，15 min 后通過針刺法確定阻滯平面。兩組均在全麻下接受雙腔支氣管插管手術，誘導采用舒芬太尼0.2～0.3 μg /kg，丙泊酚1.5～2 mg /kg、順式阿曲庫銨0.15～0.3 mg /kg。術中兩組均通過泵入丙泊酚維持CSI 40～60，維持術中血壓在基礎血壓的80%～120%，同時間斷給予順式阿曲庫銨維持術中肌松狀態。兩組患者術后均接受舒芬太尼患者自控鎮痛泵，鎮痛泵設置為舒芬太尼125 μg 稀釋至250 ml，背景量1.5～3 μg /h，單次劑量為2～3 μg，間隔時間15 min。同時靜脈輸注氟比洛芬酯8 mg /h。如果術后VAS>5分給予患者曲馬多100 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標比較兩組術后 2、 6、 12 及24 h 活動狀態和靜息狀態下的疼痛視覺模擬評分(VAS)、圍術期舒芬太尼用量、鎮痛泵使用次數，同時記錄術后6 h患者滿意度評分：0分表示最不滿意，10分表示非常滿意。記錄入室后至術后24 h惡心嘔吐、呼吸抑制(SPO2<90%)、低血壓(MAP<60 mmHg)等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件包進行統計分析。行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉滿意度、舒芬太尼用量及鎮痛泵使用情況比較觀察組麻醉滿意度評分高于對照組，圍術期舒芬太尼用量少于對照組，自控鎮痛泵按壓次數明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉滿意度、舒芬太尼用量及鎮痛泵使用情況比較

2.2 兩組不同時間點的VAS 評分比較術后2、6、12 h，觀察組靜息狀態下VAS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后2、6、12 h 活動狀態下VAS 評分比較，差異有統計學意義(P<0. 05)；兩組術后24 h靜息和活動狀態下VAS 評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較 (分)

2.3 兩組不良反應情況比較兩組惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應比較 [n(%)]

3 討論

胸科患者術后存在中度到重度疼痛，往往導致患者發生肺不張、墜積性肺炎等并發癥，有效的術后鎮痛可以減少術后早期并發癥的發生。硬膜外阻滯鎮痛是胸科手術術后鎮痛的金標準，但可能會出現全脊髓麻醉、 硬膜外血腫和低血壓等嚴重并發癥[3,4]。

胸椎旁神經阻滯是一種將局部麻醉藥注射在椎旁間隙的技術，阻滯包括胸椎脊神經及其分支以及交感干。解剖上，椎旁間隙是位于胸腔內一三角形的間隙，此間隙在內側通過下方的椎間孔與硬膜外腔聯系，在上方穿過肋骨的頭部與頸部。因此，在椎旁間隙注射局部麻醉藥通常導致同側多個椎體水平的軀體神經和交感神經阻滯，所產生的麻醉和鎮痛效果類似于單側硬膜外阻滯。超聲引導技術可以幫助確認椎旁間隙和穿刺路徑，在超聲探頭的引導下，可將穿刺針準確穿刺至椎旁間隙內，監測局部麻醉藥的擴散情況，阻滯的安全性和有效性得到大幅提高。相比于硬膜外阻滯，椎旁神經阻滯操作更加簡便快捷，可操作性更強，而且能大大降低硬膜外阻滯嚴重并發癥的風險，并且鎮痛效果與硬膜外阻滯效果相當[5,6]。目前，加速康復外科理念用于胸科患者圍術期的理念得到進一步推廣，推薦圍術期采取多模式鎮痛并減少阿片類藥物的使用，減少或避免阿片類藥物的不良反應，更利于患者術后康復[7,8]。

本研究中我們選擇超聲引導下椎旁神經阻滯為胸科患者進行術中和術后鎮痛，結果提示：超聲引導椎旁神經阻滯在臨床麻醉中的應用效果確切，鎮痛效果理想，麻醉滿意度高，與胡云霞等[9]研究結果一致。研究不足之處：本研究只比較了術后第 1 天的VAS評分，在隨訪VAS評分時不能反映術后長期疼痛的真實情況。但本研究中收集了術后鎮痛泵按壓次數及鎮痛藥物使用的劑量，可以間接反映術后急性疼痛情況。

隨著胸科快速康復策略的不斷推進以及超聲技術的推廣，超聲引導下區域麻醉技術在圍術期多模式鎮痛在促進胸部手術患者的康復中發揮重要作用，為麻醉醫師提供更多的選擇[10]。超聲引導椎旁神經阻滯在臨床麻醉中的應用效果理想，麻醉效果滿意，能夠有效減少患者術后鎮痛藥物的使用，緩解患者術后疼痛具有重要臨床應用價值。