醫共體同質化管理對院外糖尿病患者自我注射胰島素規范率中的效用

蔡學鳳，李俊英，陳 敏，黃 博

(1.成都市新津區人民醫院護理部,四川 成都 611430；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院腎內科,四川 成都 610072)

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，主要由胰島素分泌和(或)利用缺陷所導致，該疾病具有病程長、進展緩慢等特點[1，2]。而長期的脂肪、碳水化合物、蛋白質代謝紊亂會引起多系統損傷，對患者的生命安全構成極大威脅[3]。皮下注射胰島素是糖尿病患者控制血糖的重要手段，然而，由于患者對胰島素注射的認知程度低、依從性較差，加之醫院對院外患者的管理有限，導致院外糖尿病患者的注射胰島素規范較差[4，5]。若院外糖尿病患者長期胰島素注射不規范，不僅難以控制血糖，還會增加并發癥發生概率，加速病情進展[6]。因此，加強院外糖尿病患者的胰島素注射管理具有重要意義。本研究選取成都市新津區人民醫院8家醫共體單位出院后門診復診及家庭隨訪糖尿病患者890例，探討醫共體同質化管理對院外糖尿病患者自我注射胰島素規范率中的效用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年4～12月成都市新津區人民醫院8家醫共體單位出院后門診復診及家庭隨訪糖尿病患者890例作為研究對象。納入標準：①具有明確的糖尿病病史，且經生化檢驗確診；②病情穩定，居家治療者；③患者及其家屬對此次研究均知情，且已簽署知情同意書。排除標準：①合并糖尿病周圍神經病變或糖尿病足等嚴重并發癥者；②合并甲亢等內分泌疾病或全是感染性疾病者；③出現胰島素抵抗者；④存在嚴重精神疾病或認知、交流障礙者。其中男481例，女409例；年齡45～78歲[(61.27±11.35)歲]；病程1～31年[(15.21±5.71)年]；出院后門診復診712例，家庭隨訪178例；文化程度：小學及以下271例，初中205例，高中或中專223例，大專及以上191例。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法890例患者均接受醫共體同質化管理，具體方法：①采用本院自制《糖尿病患者一般資料調查問卷》收集患者的一般資料，采用本院自制的《胰島素筆注射胰島素操作標準(患者版)》調查患者的胰島素注射情況。在調查前，調查者需采用統一語言為患者講解調查內容，并指導患者正確填寫。對自行填寫較為困難患者，調查者需為患者逐一解讀題目，由患者口頭回答并幫助患者填寫。通過調查來了解患者在注射胰島素過程中存在的問題。②采用《胰島素皮下注射胰島素操作流程及考核評分標準》對8家醫共體單位護理人員進行考核，了解護理人員對胰島素皮下注射胰島素操作流程掌握情況后開展針對性培訓。同時，內分泌專科醫生和糖尿病專科護士同各醫共體成員單位聯絡員召開會議，通過文獻查閱、與患者溝通、調查周圍糖尿病患者胰島素使用情況等方法來明確現階段院外糖尿病患者胰島素注射所要解決的問題。③分析并明確具體原因，在問卷調查后，發現患者在胰島素注射過程中存在以下問題：操作步驟錯誤、注射部位錯誤、針頭使用錯誤、消毒方法錯誤、注射劑量錯誤、保存方法錯誤。根據這些問題驗證原因，具體原因主要有：對出院后注射胰島素患者追蹤、指導不到位；掌握胰島素注射步驟不到位；沒有正確輪換注射部位；胰島素針頭重復使用。④根據具體原因，并結合實際情況制定針對性的對策，并分析對策的可行性。具體對策如下：針對追蹤不到位：科室定期電話、家訪；增加科室人員配備；患者定期到院復診。針對操作步驟不當：拍攝操作視頻、制作操作流程圖；對門診患者進行培訓考核；同伴教育。針對注射不當：制定輪換卡；拍攝輪換視頻；教會輪換口訣。針對針頭反復使用：指導患者正確使用針頭；門診醫生按實際需求開具針頭。

1.3 觀察指標①在干預前、干預3個月，調查患者的操作步驟、注射部位、針頭使用、消毒方法、注射劑量、保存方法的正確情況，并統計自我注射胰島素規范率。②在干預前、干預3個月，采用陳鳴明等[7]編制的“糖尿病患者胰島素規范注射知信行問卷”進行調查，內容包括知識(8個條目)、態度(9個條目)、行為(3個條目)3個維度，共20個條目，知識維度分值為0～8分，態度、行為維度的各個條目均采用1～5分評分法，分值越高說明患者的知識掌握、態度、行為越好。③在干預前、干預3個月，采用血糖檢測儀測定患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后糖尿病患者的自我注射胰島素規范率比較干預3個月后患者的自我注射胰島素規范率高于干預前(P<0.05)，見表1。

表1 干預前后糖尿病患者的自我注射胰島素規范率比較 [n(%)]

2.2 干預前后患者的胰島素規范注射知信行評分比較干預3個月后患者胰島素規范注射的知識、態度和行為評分均高于干預前(P<0.05)，見表2。

表2 干預前后患者的胰島素規范注射知信行評分比較 (分)

2.3 干預前后患者的血糖控制情況比較干預3個月后患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均低于干預前(P<0.05)，見表3。

表3 干預前后患者的血糖控制情況比較

3 討論

近年來，隨著人們生活飲食習慣的改變以及社會老齡化加劇，糖尿病的發生率呈逐年上升趨勢[8，9]。據2019年流行病學調查數據顯示，中國65歲以上的糖尿病患者約為3550萬，占全球老年糖尿病患者的1/4，且數量逐年上升[10]。糖尿病已成為威脅我國中老年群體身體健康的一大疾病。針對糖尿病患者，有效地控制血糖、預防并發癥是治療的重點，而在糖尿病的發生、發展過程中，胰島素功能障礙發揮著重要作用。胰島素具有調節糖、脂肪、蛋白質等物質代謝的作用，若人體胰島素功能出現障礙，則會導致胰島素分泌減少或出現胰島素抵抗，最終引起血糖水平升高[11，12]。因此，外源性補充胰島素是控制患者血糖水平、預防并發癥的重要手段。

由于糖尿病患者多為中老年群體，對糖尿病知識、胰島素注射的認知程度較低，加之老年患者的記憶力、理解力較差，導致在居家使用胰島素治療期間極易出現不遵醫囑行為，降低注射胰島素的規范率，最終影響注射胰島素治療的有效性[13，14]。同時，在患者出院后，醫院對糖尿病患者的管理無法延伸，導致管理力度降低，難以進行有效監督，這也是導致注射胰島素不規范的一大因素。因此，在院外糖尿病患者群體中，科學、有效的指導其規范使用胰島素以及加強管理是穩定患者病情的關鍵所在。據本次研究表明，干預3個月患者的操作步驟、注射部位、針頭使用、消毒方法、注射劑量及保存方法的正確率均高于干預前(P<0.05)，提示醫共體同質化管理能進一步提高院外糖尿病患者的注射胰島素規范率。究其原因：醫共體主要是通過整合縣、鄉、村醫療衛生資源，實現區域集團化管理，提高區域醫療資源配置和使用效率[15，16]。在院外糖尿病患者中實施醫共體同質化管理，能為患者提供標準化、連續化和統一性的管理。在管理前首先對患者的基本情況、注射胰島素情況進行調查，能有效了解現階段患者注射胰島素存在的問題。隨后根據問題尋找原因，能明確導致注射胰島素不規范的主要原因，并采用針對性的解決對策，進而有效解決注射胰島素不規范問題。通過護理人員拍攝視頻、制度操作流程圖等，對患者進行培訓、考核以及同伴教育，能有效提高患者及其家屬注射胰島素技能。同時，通過輪換卡、輪換視頻以及輪換口訣等來解決注射不當的問題，能有效減少注射不當發生概率。本研究結果發現，干預3個月患者胰島素規范注射的知識、態度和行為評分均高于干預前(P<0.05)，可見醫共體同質化管理能有效提高院外糖尿病患者的知信行行為。主要因為，在管理期間加強患者糖尿病知識、胰島素注射技能等教育，能提高其對疾病和胰島素注射的認知程度，使其清楚遵醫囑規范使用胰島的重要性，重視胰島素的規范使用，進而改變其錯誤行為。而當院外糖尿病患者的注射胰島素規范知信行行為改善時，也能有效提高其注射胰島素規范率。本研究結果還發現，干預3個月患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均低于干預前(P<0.05)，說明醫共體同質化管理能有效控制院外糖尿病患者的血糖水平，這主要與患者的注射胰島素規范率提高有關。

綜上，在院外糖尿病患者自我注射胰島素中采用醫共體同質化管理，能有效提高注射規范率以及患者對胰島素注射的知信行，使其血糖水平控制穩定。