個案管理聯合階段健康教育在非霍奇金淋巴瘤患者中的應用效果觀察

王 薇

(四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

非霍奇金淋巴瘤(NHL)占淋巴瘤總發病率的70.1%～95.1%，是臨床常見惡性腫瘤之一，NHL病情進展較快，其發病與多種因素有關，患者臨床主要表現為淋巴結腫大，并常伴有發熱等癥狀，其異質性較強[1]。臨床治療NHL主要采用化療，可較好控制患者病情，延長生存期，但毒副作用較多，處理不當時易導致化療效果欠佳[2]。此外NHL患者化療多于院外進行，不僅缺乏專業性指導，且還常忽視患者個體化需求，存在護理不全面，護理質量不高等問題，個性化延續性護理服務可對患者展開院外指導，對患者個體化需求進行干預，針對性較強，護理質量較高，有利于促進患者康復[3]。個案管理在專科護理中主要指長期、連續、無縫隙的管理照護，是一種以患者為中心，涵蓋患者健康照顧、心理引導、社會指導以及其他一系列干預的護理管理模式，該管理模式下的干預方法能根據不同患者個體化情況提供不同護理服務，確保及時協調應用健康支持服務，實施評估并滿足不同患者實際需求[4]，而階段健康教育則通過對患者進行差異性干預，以持續維持患者高水平的相對穩定的依從性行為[5]。該研究對NHL患者分別采取不同護理管理模式，探討在常規護理基礎上配合實施個案管理和階段健康教育的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2021年4月我院收治的NHL患者108例，納入標準：①均符合相關標準[6]，接受R-CHOP化療方案；②預估生存期>6個月，入院時卡氏評分>60分；③入組前近1個月未接受相關治療。排除標準：①曾確診過除NHL以外的惡性腫瘤患者；②嚴重心肝肺腎功能不全；③有精神性疾病、溝通障礙者。采用隨機數字表法分為常規組和聯合組各54例，兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究遵循知情同意原則，經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法所有患者均予以21 d的R-CHOP方案化療(利妥昔單抗、環磷酰胺、表阿霉素、長春新堿、潑尼松)。化療期間常規組進行常規治療和護理，由護理人員進行簡單健康知識宣講、講解日常生活運動習慣、交待飲食的注意事項，減少病房內人員流動，適當予以心理安慰、指導用藥等，同時對生命體征進行密切觀察，出院后每隔3周予以1次電話隨訪，進行相關指導，連續干預至出院后2個月。

聯合組在此基礎上實施個案管理聯合階段健康教育。個案管理：①成立個案管理團隊：同淋巴瘤專家進行深入討論后成立淋巴瘤個案管理團隊，由1～2名主治淋巴瘤臨床醫師及2～3名護理人員組成，對團隊成員進行系統培訓、考核，內容涵蓋疾病知識、個案管理流程、溝通技巧、心理知識灌輸方面，培訓結束后開展理論和模擬案例考核，成績合格者予以上崗。②建立個案資料庫：由團隊專科負責建立電子版的患者資料登記表，包括一般資料、治療及隨訪情況。③入院初期/首次治療時，動員患者、家屬參與到研討會中來，初步講解疾病相關知識，共同制定治療方案與護理計劃，選擇合適輸液方式，強調治療期間注意事項。治療期間個案管理團隊專科護士承擔監督工作，指導護理人員按流程護理解決突發問題，定時更新護理計劃。專科護士對科內所有淋巴瘤對象開展健康教育，按登記信息、電話提醒治療間歇期患者按時入院接受治療，在治療結束后定期復診。階段健康教育：①化療初期(化療第1～7 d)：護理人員收集并評估患者一般情況，并向患者介紹疾病、護理等相關情況，解釋化療的必要性與療效，加強疾病認知宣教，針對情況開展針對性認知教育，提高其認知程度及常見不良反應的識別等，此外可組織治療成功患者展開座談會，講述自身經驗，提高患者康復信心；②化療中期(化療第8～14 d)：對有食欲下降、白細胞減少等反應者，及時講解飲食注意事項、合理健康飲食的積極意義，指導其安全規范用藥，盡可能避免毒副反應，同時增強病房巡視次數，及時為患者解答疑問，鼓勵家屬及周邊病友間進行情感交流，減少失落感、無助感；③化療后期(化療第15～21 d)：積極疏導患者治療期間出現的不良情緒，并合理宣泄，采取措施分散其注意力，對情緒波動較大者囑咐家屬盡量不要讓患者獨處，讓其體會到家屬溫情；④出院階段：對患者及家屬予以康復指導，提高患者自護能力，同時囑患者出院后定期隨訪，了解康復期用藥及治療依從性情況等，針對個體差異及具體病情進行針對性的個性化健康教育，解答其疑惑，糾正其錯誤認知、行為，促進良好習慣的養成。連續干預至出院后2個月。

1.3 觀察指標①使用自我管理能力測定量表(ESCA)[7]比較兩組患者干預前后自我管理能力，總分為172分，分數越高，代表患者自我管理能力越高；②于干預前后使用治療依從性量表[8]比較兩組患者接受化療的依從性，包括8個項目，每項0～1分，按總分分為完全依從(8分)、部分依從(6～7)、不能依從(<6分)；③分別使用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[9]觀察兩組患者干預前后負面情緒，SAS和SDS均包含20個項目，使用4級評分法(1=沒有、4=幾乎總是)，總分80分，SASSDS>50分為焦慮/抑郁，其中50～59分為輕度焦慮/抑郁、60～69分為中度焦慮/抑郁、≥70分為重度焦慮/抑郁；④使用心理彈性量表(CD-RISC)[10]評估兩組患者干預前后心理狀況，包括堅韌、力量、樂觀3個維度共25個項目，使用5級評分法(0=從不、4=幾乎總是)，總分100分，分數越高代表心理彈性越強；⑤使用歐洲癌癥治療與研究組織的生活質量問卷(QLQ-C30)[11]評價兩組患者干預前后生活質量，共包括軀體、角色、認知、情緒、社會功能5個維度，每個維度總分100分，分數越高表示功能越高；⑥記錄兩組患者發生的不良反應。

1.4 統計學方法應用SPSS 23.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ESCA評分比較干預后兩組患者ESCA各維度以及總評分均顯著升高(P<0.05)，且聯合組患者ESCA各維度以及總評分均高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后ESCA評分比較 (分)

2.2 兩組患者化療依從性比較聯合組患者化療依從性高于常規組，差異有統計學意義(χ2=8.384，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者化療依從性比較 [n(%)]

2.3 兩組患者心理狀態評分比較干預后兩組患者SAS評分和SDS評分均較干預前低(P<0.05)，CD-RISC評分顯著升高(P<0.05)；且聯合組患者SAS、SDS評分低于常規組，CD-RISC評分高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心理狀態評分比較 (分)

2.4 兩組患者QLQ-C30評分比較干預后聯合組患者QLQ-C30總分及各分項評分均高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者QLQ-C30評分比較 (分)

2.5 兩組患者化療期間不良反應比較聯合組患者化療期間不良反應發生率低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組化療期間不良反應比較 [n(%)]

3 討論

化療治療NHL可有效改善患者癥狀，但長期化療者心理壓力高，易產生負面情緒，影響遵醫行為，可能對化療造成不良影響。本文研究結果顯示兩組接受干預前ESCA和CD-RISC評分較低，SAS和SDS評分較高，提示NHL化療患者普遍存在自我管理能力不足、負面情緒嚴重等情況，因此有必要對NHL化療患者實施科學護理管理[12]。

本研究表明，干預后兩組ESCA評分顯著升高且組間差異顯著，提示護理干預可有效提高患者自我管理能力，與既往研究相符[13]。個案管理要求多學科相互協助，整合醫療資源，為患者提供積極有效的護理管理[14]。聯合階段健康教育能有效提高患者對疾病認知，促進護理服務質量、自我管理能力提高[15]。有學者報道，自我管理能力越高者的遵醫行為，健康行為實施、維持、努力程度也越高，其治療依從性越好[16]。本研究結果表明，聯合組患者干預后治療依從性更好，其原因可能是因為個案管理作為健康照護體系，針對性較強，可通過結合患者個體化情況及病情開展護理服務，層次性較好、清晰性較強，不僅可以避免浪費醫療資源，也可在維持醫療品質同時減少醫療成本和負擔，有助于提高患者治療積極性，在個案管理基礎上配合使用健康教育干預，可以根據不同階段患者特點提供所需信息，使其更好地了解疾病，養成健康生活飲食習慣，保持高度遵醫囑行為，并掌握并發癥應對技巧和解決方案，最終提高其自我管理能力及化療依從性，促進患者快速康復[17]。

本文結果表明，干預后兩組不良心理情緒明顯改善、CD-RISC評分明顯增高，其中聯合組心理改善效果明顯優于常規組，表明常規干預基礎上實施個案管理聯合階段健康教育有利提高NHL患者心理應對能力，減少NHL患者的焦慮、抑郁等情緒。NHL化療周期長，受疾病恐懼、化療毒副作用等影響，極易導致焦慮、抑郁發生，可能影響患者治療效果[18]。岳晶晶[19]也報道，NHL患者心理負擔沉重，對接受治療意愿不強，常規護理未全面關注患者身心健康，常忽視心理、家庭、社會等方面不良影響，難以滿足其生理、心理健康需求，而個案管理延伸護理服務干預前充分結合患者病情、心理等情況，制定個體化護理措施，尊重個體特征同時盡量滿足其需求，有效改善其健康認知及心理狀況，使患者心理得以健康發展。

此外本研究還表明，干預后兩組QLQ-C30評分均明顯增高，且聯合組QLQ-C30評分高于常規組，而各不良反應發生率明顯低于常規組，表明實施個案管理和階段健康教育可有效減少患者不良反應發生情況，并改善其生活質量，結合前文研究分析可能與科學干預有效提高患者自我管理能力、治療依從性和心理彈性，緩解患者負面情緒有關。個案管理照護服務整體性較好，針對性較強，更好滿足患者需求，同時護理人員利用心靈關懷、行為干預等手段緩解壓力、疏導情緒，因而可有效改善患者生活質量，階段健康教育針對患者不同時期治療變化予以干預，提高患者自我管理能力，加深自我責任感，促進患者健康行為養成，以合理管理自身疾病，提高生活質量，減少不良反應[20]。