重癥肺炎患者血清降鈣素原、脂肪酶、D-二聚體及氨基末端腦鈉肽水平與心肌損害程度的關系

馬 為，曲石敏，施晨倩，荊翠翠

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038)

重癥肺炎是臨床致死率最高的感染性疾病，不僅造成常見的嚴重呼吸系統癥狀，還可引發肺實質感染，并發毒血癥、菌血癥、心肌損害、休克等多臟器損害[1,2]，進而導致病死率增加。感染性疾病的發生發展過程中伴隨心肌損傷酶譜的血清學指標變化，分析重癥肺炎進展過程中伴發心肌損害，可為患者病情及預后評估提供參考[3]。降鈣素原(PCT)為常見的炎癥特異指標，在急慢性感染中可檢測到其水平升高；脂肪酶(LPS)是人體廣泛分布的一種氨基酸糖蛋白，參與并控制脂蛋白代謝、脂肪重建等過程，血清LPS升高預示胰腺機能失調，也是危重患者心、腦等器官損害的高危因素；病原體感染可干擾纖溶凝血系統，導致D-二聚體(D-D)升高；氨基末端腦鈉肽(NT-BNP)為常見心肌損傷標志物[4～6]。當患者出現心肌損傷或壞死時，上述指標表現出不同程度的變化。本研究探討上述血清指標在重癥心肌損害中的作用，總結預測、應對重癥肺炎心肌損害的有效手段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年4月至2020年12月我院收治的96例重癥肺炎患者，納入標準：符合重癥社區獲得性肺炎診斷標準[7]；家屬知情同意。排除標準：合并惡性腫瘤、肝腎功能異常；存在冠心病等心臟基礎疾病；妊娠期女性；長期應用激素類藥物、免疫抑制劑治療者。心肌損害標準[8]：有胸悶、心悸、心前區不適等癥狀，心電圖檢查可見ST-T段改變、QRS波壓低，同時伴隨心肌酶學指標改變。其中合并心肌損害者62例(心肌損害組)，未合并心肌損害者34例(非心肌損害組)。選擇同期我院健康體檢者50例為健康對照組，排除惡性腫瘤、感染性疾病。心肌損害組男35例，女27例，年齡72～92歲[(79.87±6.42)歲]；非心肌損害組男20例，女14例，年齡70～95歲[(80.33±4.22)歲]；健康對照組男27例，女23例，年齡67～94歲[(68.87±10.42)歲]。三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法采血分離血清，采用羅氏全自動分析儀測定乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、肌鈣蛋白T(cTnT)；酶聯免疫吸附法測定PCT；比色法測定LPS；乳膠免疫比濁法測定D-D；化學發光法測定NT-BNP，試劑盒均來自美國DPC。

1.3 觀察指標比較三組血清心肌損害指標LDH、CK-MB、CK、cTnT及PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平，正常值范圍[9～11]：LDH：135～215 U/L；CK-MB：<24 U/L；CK：18～198 U/L；cTnT：20～130 pg/ml；PCT：<0.5 μg/L；LPS：20～180 U/L；D-D：<200 ng/ml；NT-BNP：<100 pg/ml。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差描述，三組間比較采用單因素方差分析；計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析；相關性分析采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組心肌酶指標比較心肌損害組、非心肌損害組、健康對照組血清LDH、CK-MB、CK、cTnT水平均依次降低(P<0.05)，見表1。

表1 三組心肌損害指標比較

2.2 三組PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平比較心肌損害組、非心肌損害組、健康對照組血清PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平均依次降低(P<0.05)，見表2。

表2 三組PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平比較

2.3 重癥肺炎患者合并心肌損害的影響因素分析

PCT、LPS、D-D、NT-BNP是重癥肺炎患者心肌損害的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 重癥肺炎合并心肌損害的影響因素分析

2.4 重癥肺炎患者PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平與心肌損害指標的相關性分析重癥肺炎PCT、LPS、D-D、NT-BNP與LDH、CK-MB、CK、cTnT均呈正相關(P<0.05)，見表4。

表4 重癥肺炎PCT、LPS、D-D、NT-BNP水平與心肌損害指標相關性分析

3 討論

重癥肺炎是由多種機制共同參與的危重肺部感染性疾病。重癥肺炎伴隨免疫紊亂及血管內皮功能受損等改變，病原微生物引發的肺部炎癥持續擴散，全身炎癥反應導致心臟等其他臟器炎癥性損傷，多臟器損傷又進一步加重上述病理過程[12]。若未予以及時有效干預，心肌損害可發展成為心力衰竭，進一步增加治療難度，因此本研究旨在探討與重癥肺炎患者心肌損害有關的血清學指標，為臨床診治提供新的方向[13]。

有學者提出超敏C反應蛋白等炎癥指標作為重癥肺炎病情評估的輔助指標，但此類指標受諸多因素影響，尤其是免疫力低下的高齡患者臨床表現不典型，導致診斷準確率低[14]。PCT是細菌內毒素誘導下產生的蛋白質，在全身細菌感染時其血液中含量大量增加，而在微感染、慢性炎癥狀態下其含量無明顯波動。研究表明，PCT與炎癥反應程度密切相關，且隨著炎癥的控制，PCT也逐漸恢復至正常水平，因此該指標對判斷全身感染嚴重程度有重要意義[15]。在機體發生感染時，PCT大量合成并釋放入血，血清中PCT水平異常升高則意味著包含心肌在內的機體結構正在發生炎癥性損傷[16]。根據本研究結果，PCT水平在重癥肺炎患者與健康對照組中，及重癥肺炎合并心肌損害者與未合并心肌損害者中均表現出顯著差異，提示PCT水平升高與重癥肺炎心肌損害密切相關，這一結論與既往研究一致[17]。LPS是以胰腺為主要來源的氨基酸糖蛋白，LPS升高，則機體應激與炎癥反應加劇，進而對心肌細胞產生損傷。通常在重癥患者尚無胰腺損傷組織學證據時，便已出現胰腺外分泌功能損傷，提示患者可能存在胰腺功能失調，因胰酶大量入血，可致心肌損害，甚至多臟器功能障礙綜合征[18]。研究發現，LPS可致心肌細胞肥大，誘導單核巨噬細胞釋放一系列炎癥細胞因子，造成心肌損傷[19]。本研究結果顯示，重癥肺炎患者血清LPS升高，且合并心肌損害者升高更為顯著，進一步表明LPS與重癥肺炎心肌損害密切相關。

D-D是血液中纖維蛋白的降解產物，重癥肺炎患者體內病原體可激活凝血系統，表現為D-D升高，可預示心肌缺血性損傷、壞死[20]。本研究中血清D-D在三組中有顯著差異，證實其水平與重癥肺炎患者心肌損害有關。NT-BNP是一種靈敏度較高的感染標志物，在感染早期即可檢測到血清中其水平異常升高，且其半衰期長，生物穩定性高，可作為評估病情的理想血清標志物[21]。根據既往研究，重癥肺炎患者NT-BNP過度分泌可能與心臟并發癥的發生有關，同時意味著心力衰竭發生風險增加[20]。本研究中NT-BNP在三組中有統計學差異，表明NT-BNP的變化與重癥肺炎的發生有關，且合并心肌損害的患者變化更為顯著，可能與重癥肺炎患者合并呼吸衰竭、心臟受累，機體缺血缺氧而引發功能紊亂與代謝異常有關。Logistic分析顯示，血清PCT、LPS、D-D、NT-BNP是重癥肺炎患者心肌損害的獨立危險因素，可作為發生心肌損害的獨立預測指標。Pearson相關性分析顯示，PCT、LPS、D-D、NT-BNP與LDH、CK-MB、CK、cTnT均呈正相關，進一步表明血清PCT、LPS、D-D、NT-BNP可在一定程度上反映重癥肺炎患者心肌損害程度，臨床可通過監測這些指標及早發現心肌損害，并實施針對性的干預。

綜上所述，血清PCT、LPS、D-D、NT-BNP可預測重癥肺炎心肌損害及心肌損害程度，檢測上述指標可提高早期預警能力，為臨床干預提供依據。