中性粒細胞/淋巴細胞比值、血小板/淋巴細胞比值及超敏C反應蛋白預測急性缺血性卒中患者阿替普酶溶栓治療后卒中相關性肺炎的臨床價值

趙翠霞，李 樂，曾 美，楊小莉，王 萍

(1.四川護理職業學院，四川 成都 610100；2.中國人民解放軍西部戰區總醫院，四川 成都 610083)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)具有發病率高、死亡率高等特點，主要臨床癥狀有失語、癱瘓、昏迷等，對患者的生命健康產生威脅[1]。文獻表明，癥狀發作后4～5小時AIS患者應用阿替普酶溶栓治療的臨床療效較好，但仍存在發生卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的可能性，可促進AIS患者結局惡化，因此早期診治SAP尤為關鍵[2，3]。研究表明中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)與炎性反應存在一定的相關性，被廣泛用于血液系統、腫瘤、呼吸系統的診斷及預后；而血小板/淋巴細胞比值(platelet/lymphocyte ratio，PLR)可作為血栓形成以及炎癥反應的標志物；高水平超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)提示AIS患者有發生SAP的風險[4，5]。本研究分析NLR、PLR及hs-CRP對AIS患者阿替普酶溶栓治療后SAP的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年7月至2020年4月在中國人民解放軍西部戰區總醫院接受阿替普酶溶栓治療的120例AIS患者，納入標準：①發病8 h內入院；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]中相關診斷標準，結合影像學資料確診。排除標準：①合并心肝肺腎功能異常、免疫功能異常；②患有惡性腫瘤者；③病歷及隨訪資料欠缺。SAP診斷標準符合《卒中相關性肺炎的診斷——卒中并發肺炎研究組專家共識》[7]。依據治療后是否發生SAP將120例AIS患者分為肺炎組(n=25)與非肺炎組(n=95)。另選同期我院健康體檢人群50例為對照組。三組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬了解并簽署知情同意書。

表1 三組一般臨床資料比較

1.2 方法①120例患者在入院后采用0.9 mg/kg阿替普酶(德國勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字：S20110051)治療，先以總劑量的10%在1 min內完成靜脈推注給藥，剩余藥量在1 h內靜脈滴注完成。②取患者5 ml清晨空腹靜脈血，分為兩份；離心機(r=15 cm)中離心，將轉速、時間分別設定為3000 r/min、20 min，將上清液收集于冰箱中保存，溫度為-80 ℃，血清hs-CRP水平以酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測；中性粒細胞、血小板、淋巴細胞數值于全自動血細胞分析儀(邁瑞Mindray)中檢測，并記錄NLR、PLR。

1.3 觀察指標①記錄AIS患者經阿替普酶溶栓治療后SAP發生率。②比較3組NLR、PLR、血清hs-CRP水平。③分析NLR、PLR及血清hs-CRP單項及聯合檢測對SAP的診斷效能。④以改良版Rankin量表(mRS)評分[8]定義SAP患者預后，其中評分≤2分、>2分分別對應預后良好、預后不良。分析SAP患者預后不良的相關危險因素。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；采用ROC曲線分析不同指標截斷值、靈敏度、特異度和曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 三組NLR、PLR及血清hs-CRP水平比較三組NLR、PLR、hs-CRP水平比較差異有統計學意義，且肺炎組高于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2 三組NLR、PLR及血清hs-CRP水平比較

2.2 NLR、PLR、血清hs-CRP單項及三者聯合對SAP的診斷效能三項聯合預測SAP的診斷效能高于單項檢測(P<0.05)。見圖1、表3。

圖1 NLR、PLR、血清hs-CRP單項及三者聯合診斷SAP的ROC曲線圖

表3 NLR、PLR、血清hs-CRP單項及三者聯合對SAP的診斷效能

2.3 預后良好與預后不良SAP患者不同臨床特征比較SAP患者經治療后，預后良好15例，預后不良10例；預后良好與預后不良SAP患者NIHSS評分、淋巴細胞個數、NLR、PLR、hs-CRP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 預后良好與預后不良SAP患者不同臨床特征比較

2.4 SAP患者不良預后的影響因素分析NLR、PLR、hs-CRP為影響SAP患者不良預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 SAP患者不良預后的影響因素分析

3 討論

對于AIS患者，早期靜脈溶栓可恢復其腦血流灌注，在一定程度上改善患者的神經功能，然而治療后并發SAP會減弱靜脈溶栓的療效，使患者致死、致殘率明顯增高[9]。AIS使機體免疫功能受到干擾，患者更易受到細菌侵襲，結合本身疾病特征，進一步加大病患發生SAP的風險[10]。因此預測AIS患者靜脈溶栓治療后SAP的發生對于降低致死率有積極作用。

既往研究發現，臨床AIS患者的SAP發生率較高[11]。統計本研究數據，AIS患者在接受阿替普酶溶栓治療后SAP發生率為20.83%，與以往研究結果相似。本研究中病患與健康者的NLR、PLR、hs-CRP水平對比存在顯著性差異，且肺炎組上述指標較其他兩組明顯高，表明NLR、PLR、hs-CRP水平對病情監測具有臨床價值。肺炎的發生不僅與多種病原微生物有關，還與機體自身炎癥反應調控機制相關；在感染等刺激下，血小板會過度活化，使潛在的炎癥因子表達水平增高。而在炎癥反應調控中，中性粒細胞淋巴細胞發揮著重要作用，且能對抗阿替普酶靜脈溶栓治療，而NLR、PLR對應中性粒細胞/淋巴細胞比值、血小板/淋巴細胞比值，因此NLR、PLR在一定程度上可反映機體的炎癥水平，以及肺炎疾病的轉歸與發展情況；血小板活化可促進凝血酶作用增強，參與動脈粥樣硬化及SAP的病理過程，因此在心腦血管疾病中，血小板計數高的患者病死率風險也會顯著增加[12，13]。同時PLR是血栓形成的標志物，而SAP的主要病理特征為細菌感染及血栓發生[14]。依據本研究中ROC曲線分析結果，NLR、PLR預測SAP的線下面積分別為0.836、0.867，特異度及靈敏度均良好，與龐蘇迎等[15]研究基本一致，但為減少臨床治療中誤診、漏診等情況，需結合多方面因素進行診斷。血清hs-CRP作為一種急性反應蛋白，是目前臨床研究的熱點，相關研究指出，hs-CRP有助于新生兒肺炎的診斷及轉歸評估[16]，血清hs-CRP不僅能反映患者機體炎癥水平，還具有應激情況下水平顯著升高、敏感度高的特點。本研究中，hs-CRP預測SAP曲線下面積0.879、敏感度82.00%、特異度76.8%，當AIS患者hs-CRP水平達到7.152 mg/L時，發生SAP的風險較高，提示在治療的過程中需注重抗感染治療，并加強對患者各項指標的監測。本研究分析NLR、PLR及血清hs-CRP單項檢測及聯合檢測對SAP的預測價值，發現三項聯合檢測對于SAP預測準確性較單項檢測更高。進一步分析SAP患者預后不佳的危險因素，確定高水平NLR、PLR、hs-CRP是致使SAP患者預后不佳的重要預警因子。

綜上所述， NLR、PLR及hs-CRP可預測AIS患者阿替普酶溶栓治療后SAP的發生，且聯合檢測診斷效能高，可監測SAP患者病情發展，其高水平預示患者預后不良可能性較大，臨床應用價值高。由于該研究樣本量較少且為單中心研究，研究結果需進一步論證。