肺部感染評分聯合血清降鈣素原在指導老年重癥肺炎患者合理使用抗生素中的應用研究

任秀君，陳俊君

(成都市雙流區中醫醫院 a.檢驗科，b.重癥監護室，四川 成都 610200)

重癥肺炎(severe pneumonia, SP)是指同時伴有呼吸系統癥狀、呼吸衰竭以及其他系統受累的一種特殊類型肺炎，老年是SP高發群體，約占全部SP患者的70%，更讓人不安的是，老年SP患者病死率超過50%，如何采用行之有效的方法，救治老年SP患者是擺在醫務工作者面前的一道難題[1]。合理使用抗生素是治療SP患者的核心所在[2]，既往臨床醫師多根據病情變化、臨床經驗使用抗菌藥物，抗生素過度使用、真菌定植感染時有發生。臨床肺部感染評分(CPIS)是一個涵蓋生理、影像、實驗室檢查等7項指標在內綜合量化評估系統，用于合理使用抗生素治療效果值得肯定[3]。降鈣素原(PCT)是一種感染相關特異性敏感指標，根據其水平變化選擇除抗生素階梯治療策略被納入各國SP抗菌治療指南[4]。目前還少有CPIS聯合PCT用于指導SP患者抗生素治療的文獻報道，CPIS、PCT均是判斷感染嚴重程度的敏感性指標，且二者有良好的相關性，聯合應用能預防CPIS、PCT單一指標可能出現的誤差[5]。本文主要分析CPIS聯合應用PCT在指導老年SP患者合理使用抗生素中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年4月至2020年5月成都市雙流區中醫醫院住院治療的老年SP患者120例，納入標準：均符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[6]診斷標準；年齡60～80歲；知情同意。排除標準：難以治愈的基礎疾病者；惡性腫瘤者；無法耐受中途退出者；入院24 h死亡者。其中男74例，女46例，年齡60～80歲。按照隨機數字表法分為試驗組62例和對照組58例，兩組老年SP患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組老年SP患者基線資料比較

1.2 方法兩組均給予相同的基礎治療，包括抗炎祛痰、維持水電解質平衡、氧療和輔助通氣、營養支持等。①對照組抗菌治療：臨床醫師根據專家共識，結合臨床癥狀、生化指標(白細胞計數、C反應蛋白、痰細菌培養)、臨床經驗，選擇抗生素及治療方案。②試驗組抗菌治療：入院1、3、7、10 d，采用Luna等[7]簡化版CPIS測評肺部感染情況，包括體溫等5項(每項評分0～2分，總分0～10分)，同時采集患者血清檢測PCT(電化學發光法)。當CPIS評分≥5分、PCT≥0.25 μg/L時，根據PCT濃度變化選擇抗生素降階梯治療方案，首選第三代頭孢類抗菌藥物。當CPIS評分<5分且PCT<0.25 μg/L時，停止使用抗菌藥物。

1.3 觀察指標包括抗生素使用情況(藥物種類、使用時間)、住院時間與住院費用、臨床療效、真菌定植率。臨床療效參照《抗菌藥物臨床研究指導原則》[8]，根據臨床癥狀與體征、實驗室及病原微生物檢查，分為痊愈、顯效、有效、無效、死亡等。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組抗菌藥物使用及治療情況試驗組抗生素藥物種類、抗生素藥物使用時間、并發癥(皮疹、胃腸功能紊亂、肝腎功能損傷、血小板減少)控制時間、住院時間、總住院費用低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組抗菌藥物使用及治療情況比較

2.2 兩組臨床療效及真菌定植率比較試驗組有效率高于對照組，真菌定植率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效及真菌定植率比較 [n(%)]

3 討論

我國每年新增肺炎患者250萬，其中老年肺炎患者超過70%[9]。我國老年社區獲得性肺炎住院患者病死率為5.7%，入住ICU病死率高達25.3%[10]。選擇抗菌譜廣、耐藥性高的抗生素是治療SP的基礎，但老年SP患者初始治療不恰當為61.2%，入住ICU病房老年SP患者治療不足高達71.4%[11]。既往醫師多根據臨床經驗選擇抗生素，治療過度或治療不足時有發生，抗生素的不合理使用是導致SP患者死亡的主要危險因素[12]。

降階梯治療是治療SP的一種新策略，能夠快速地清除致病細菌，提高治療效果，減少耐藥細菌產生，預防二重感染[13]。這必須建立在對患者肺部感染癥狀、細菌培養、藥敏試驗準確評估的基礎上。但臨床上痰培養耗時較長，同時部分老年SP患者并不適合做纖支鏡檢查，一定程度上會影響指導抗生素合理使用。簡化版CPIS實驗室指標、影像指標相對容易獲取，結合臨床癥狀與體征，形成一個量化標準，能方便、快捷地指導抗生素的合理使用[14]。以CPIS評分5分為分界線，給予抗生素治療(CPIS評分≥5分)、停止使用抗生素治療(CPIS評分<5分)，可規避臨床醫師經驗性使用抗生素的現象。陳顯靜等[15]研究報道，基于CPIS評分指導能夠減少SP患者(60例)抗生素用藥種類，縮短用藥時間，提高治療效果(86.67% vs 71.67%)。

PCT為一種無激素活性的前肽物質，半衰期為27～30 h，具有較高的穩定性，PCT水平變化與一般局部感染、病毒性感染并無直接關系[16]。但出現細菌感染120 min后，血清中PCT會迅速升高，是用于診斷細菌感染的特異性敏感指標(敏感性93.33%，特異性88.4%)[17]。《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[5]指出，當0.5 μg/L>PCT≥0.25 μg/L時，應選擇低檔次抗生素治療，當PCT≥0.5 μg/L時，應選擇第三代頭孢類抗生素治療。當10 μg/L>PCT≥2 μg/L 、PCT≥10 μg/L時，則分別預警膿毒癥、嚴重膿毒癥風險。區樂等[18]研究認為，CPIS評分中分泌物、胸片浸潤的判斷屬于主觀評定，會造成評估的人為偏差，同時CPIS分層相對粗糙。PCT是一個完全客觀生化指標，且分層較細，CPIS聯合PCT應用指導可預防CPIS評估誤差，保證抗生素使用的有效性和安全性[19]。本文研究中，試驗組抗生素使用種類少于對照組，抗生素藥物使用時間、住院時間短于對照組，且胃腸道功能紊亂等并發癥控制時間也短于對照組，說明CPIS聯合PCT應用指導可保證抗生素的合理使用及安全性。

根據CPIS評分與PCT值選擇降階梯抗生素治療，能預防抗生素過度使用及抗生素使用不足的風險[20]。對于CPIS評分<5分且PCT<0.25 μg/L患者，若早期應用廣譜類抗菌藥物，非但不能受益，反而會增加耐藥菌株產生風險，造成真菌定植感染。本研究中，試驗組老年SP患者有效率高于對照組，真菌定植率低于對照組，說明CPIS聯合PCT應用指導SP患者抗生素治療，可實現真正意義上的“降階梯治療”策略。