晚期腫瘤患者心理彈性與應對方式、社會支持的相關性研究

王站穎，楊 紅，國仁秀，侯曉婷，張亞茹，陸宇晗

(北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所 北京市100142)

隨著人口增長和老齡化的加劇，癌癥已經成為嚴重威脅大眾健康的重大疾病之一。國家癌癥中心發布的全國統計數據顯示，2018年我國約有428萬新發癌癥病例，約占全球的1/3[1]。由于篩查意識缺乏等因素的存在，其中2/3以上患者確診時為晚期，晚期腫瘤患者群體龐大[2]。心理彈性是指個體面對逆境、創傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時，能積極調整、良好適應、恢復和改變的一種特質和技能[3-4]。在生物-心理-社會醫學模式下，高水平的心理彈性在疾病治療中顯得尤為重要。良好的醫學應對方式及社會支持給予晚期腫瘤患者心理、精神上的支持，從而促進其勇敢地面對疾病、延長生存時間并提高生活質量。有研究顯示，醫學應對方式、社會支持對腫瘤患者心理彈性有直接影響[5-6]。因此，本研究旨在進一步探討晚期腫瘤患者心理彈性與醫學應對方式、社會支持的相關性，為提高晚期腫瘤患者心理彈性水平、心理健康水平和生存質量提供理論依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法，選取2020年7月1日～2020年9月1日治療的晚期腫瘤患者作為研究對象。納入標準：①經臨床和病理診斷確定為惡性腫瘤的住院患者；②思維清晰，能夠正常溝通、準確理解調查內容者；③年齡≥18周歲；④知情同意，且自愿參與并能配合完成調查者。排除標準：①合并其他嚴重威脅生命的疾病者。本研究已經過醫院醫學倫理委員會批準(批件號：2020KT19)。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料 采用自設問卷對受調查晚期腫瘤患者年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、職業、宗教信仰、家庭收入、有無子女、醫療費用支付方式、對疾病是否了解、自理程度等進行資料收集。

1.2.2 心理彈性 采用由Connor等[7]2003年研制的心理彈性量表(CD-RISC)，該量表包括堅韌、自強、樂觀共3個維度,25個條目，廣泛用于心理彈性水平的自評。本量表采用Likert 5級評分法，滿分為100分，得分越高表示患者心理彈性越好。本量表內部一致性為0.89，重測信度0.87。中文版CD-RISC在我國人群中表現為堅韌、自強、樂觀3個因素，適用于各種人群。本研究中內部一致性系數Cronbach′s α為0.90[8]。

1.2.3 應對方式 采用Feifel編制的醫學應對量表(MCMQ)調查應對方式，在國內已應用于腫瘤、慢性肝炎患者中[9]。沈曉紅等[10]對該量表進行了中文版翻譯，并進行信效度分析，共有20個條目，包括面對策略(8個條目)、回避策略(7個條目)和屈服策略(5個條目)3個維度。每個條目采用1～4分計分法(其中反向計分條目為第 1、4、9等8個條目)。按照各維度分別計算總分，分數越高表示越常使用該項應對策略。

1.2.4 社會支持 采用肖水源[11]設計的社會支持量表對患者的社會支持情況進行調查。量表有10個條目，包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和支持利用度(3條)3個維度，量表采用4點評價法，設計合理，其內部一致性系數為0.81，重測信度0.92，具有可靠的信效度。

1.3 調查方法 由調查者對患者進行問卷測評，采用統一指導語發放問卷，由患者自行填寫，若不便寫字或不識字，則由調查者口述問題及各條目選項，并根據患者回答代為填寫。本次調查共發放267份問卷，回收257份，剔除無效問卷13份，有效問卷244份，有效率為91.4%。

2 結果

2.1 本組晚期腫瘤患者一般資料 本組患者男151例(61.9%)、女93例(38.1%)，年齡：30～49歲79例(32.4%)、50～69歲137例(56.2%)、≥70歲8例(10.4%)；受教育程度：高中及以上178例(72.9%)，其他46例(27.1%)；有無宗教信仰：有15例(6.1%)，無229例(93.9%)；職業狀態：在職83例(34.0%)，退休99例(40.6%)。無業62例(25.4%)；婚姻狀況：未婚17例(7.0%)，已婚214例(87.7%)，離異8例(3.3%)，喪偶5例(2.0%)；自理程度：正常165例(67.6%)，生活基本自理58例(23.8%)，生活需要幫助14例(5.7%)，生活依賴明顯4例(1.6%)，生活完全依賴3例(1.3%)；對疾病診斷及病情是否了解：不了解8例(3.3%)，部分了解78例(32.0%)，了解158例(64.7%)；家庭月收入：<3000元59例(24.2%)，3000～6000元77例(31.5%)，6001～10000元50例(20.5%)，>10000元58例(23.8%)；醫療費用支付方式：自費17例(7.0%)，新農合34例(13.9%)，城鎮居民社保59例(24.2%)，公費/職工醫保132例(54.1%)，其他2例(0.8%)。

2.2 本組患者CD-RISC、MCMQ、社會支持評分情況 見表1。

表1 本組患者CD-RISC、MCMQ、社會支持評分情況

2.3 本組患者心理彈性與醫學應對方式、社會支持相關性分析 見表2。

表2 本組患者心理彈性與醫學應對方式、社會支持相關性分析(r值)

2.4 影響晚期腫瘤患者心理彈性的因素分析 對晚期腫瘤患者進行單因素方差分析，不同對疾病了解程度患者之間心理彈性總分比較差異顯著(P<0.05)。不同年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、職業、宗教信仰、家庭收入、有無子女、醫療費用支付方式、自理程度患者之間心理彈性總分比較無統計學差異(P>0.05)。將心理彈性總分作為因變量，對疾病診斷及病情是否了解作為控制變量，將醫學應對方式量表面對、回避、屈服維度及社會支持量表主觀支持、客觀支持、支持利用度作為自變量進行多元線性回歸分析，醫學應對方式中回避維度和屈服維度進入回歸方程，共解釋變異變量的22.7%(F=17.558，P<0.001)。見表3。

表3 晚期腫瘤患者心理彈性的多因素分析

3 討論

3.1 晚期腫瘤患者心理彈性處于較高水平 本研究結果顯示，晚期腫瘤患者CD-RISC總分為(71.23±13.64)分，處于較高水平，與我國普通成人的心理水平(70.00±13.00)分[12]基本一致，高于吳逢清等[13]對腫瘤化療患者的調查結果(59.00±15.00)分，3個維度得分均有較大差異。本研究中堅韌維度得分(36.45±7.70)分，自強維度(24.35±4.72)分，樂觀維度(10.43±2.94)分。從3個維度條目均分可知，晚期腫瘤患者心理彈性以自強維度為主導，并呈自強性>堅韌性>樂觀性的趨勢，與馬娟等[14]研究所示結果(樂觀性>力量性>堅韌性的趨勢)有所不同。本研究調查正處于疫情緩解時，但醫院疫情防控工作要求并未放松，實行限制陪床、禁止探視制度，開通線上復診等措施，晚期腫瘤患者無形中調動其內在潛力，展現出自強的精神；應對突發事件保持一種向上的精神，堅信不斷付出努力可以成功戰勝困難，這種自強的精神不斷內化，給晚期腫瘤患者帶來正向影響。雖然面對惡性腫瘤及治療帶來不良反應，惡性腫瘤患者積極調節自我，保持應對困難與挑戰的態度，相比之前研究者對癌癥患者的調查，心理彈性水平呈較高水平。

3.2 醫學應對方式中回避、屈服維度是晚期腫瘤患者心理彈性的預測因子 Spearman相關性分析結果顯示，面對維度、回避維度與心理彈性呈正相關，屈服維度與心理彈性呈負相關(見表2)。經多元線性回歸分析，對疾病診斷及病情是否了解為控制變量的情況下，醫學應對方式中回避、屈服成功進入回歸方程，是心理彈性的預測因子(見表3)，提示晚期腫瘤患者的心理彈性水平與回避、屈服有關。采取回避方式患者的心理彈性水平較高，采取屈服應對方式的患者心理彈性水平較低，與楊碧堃等[15]對單一病種肺癌手術患者心理彈性的研究結果一致。由于晚期腫瘤疾病本身的特殊原因，回避成為晚期腫瘤患者的有效應對方式，通過與親友聊天轉移話題，看電影、電視等方式分散注意力，在某種程度上可有效分散對腫瘤的恐懼，減輕負性情緒的發生。屈服應對方式屬于消極應對策略，采用該種方式的晚期腫瘤患者對疾病的恢復未抱任何希望，以一種無力感應對疾病，不利于與醫護配合完成治療，不愿與家屬溝通疾病及后續相關事宜。采取屈服應對方式會對患者產生不利的影響，一方面體現了患者心理負擔重，另一方面可能會加重病情。因此，對疾病診斷及病情是否了解是心理彈性的保護因素，作為醫護人員在關注采用屈服應付方式患者時，與其溝通疾病相關知識，幫助其了解疾病情況；對有意隱瞞疾病實情者，要與家屬做好溝通工作，從而切實改變患者的應對方式，保持積極應對疾病的希望，提高治療依從性。

3.3 晚期腫瘤患者心理彈性與社會支持正相關 本研究結果顯示，晚期腫瘤患者社會支持總分及各維度均與心理彈性呈正相關(見表2)，表明良好的社會支持可提高晚期腫瘤患者的心理彈性，與劉春花[16]研究結果相似。社會支持包括家庭、家屬、朋友、同事、伙伴、社團等個人或組織所給予的物質和精神幫助和支援[17]。晚期腫瘤患者在與他人的互動中，維持自己所扮演的社會角色，感受來自他人的關心和支持，從而在疾病狀態下仍能夠保持與社會的密切度。面對惡性腫瘤這一創傷事件，良好的社會支持可促進患者身心健康的恢復。有研究結果證實，患者多獲得的社會支持有助于緩解焦慮、抑郁悲傷等負性情緒，提高面對困難和處理問題的方式方法[18-19]。本研究中主觀社會支持及對支持的利用度與心理彈性的相關度較高(P<0.001)，提示醫護工作者及主要照顧者通過提高主觀社會支持度，加強與家庭成員、親友、鄰居的關聯度，改善患者社會支持情況。需要關注的是，本研究中社會支持、醫學應對方式均與晚期腫瘤患者心理彈性有關，但社會支持并未納入晚期腫瘤患者心理彈性的回歸方程。有研究結果顯示，主觀支持、支持利用度不僅直接影響惡性腫瘤患者照顧者心理彈性，還可通過積極、消極應對方式間接影響心理彈性[20]。另一項研究證實,醫學應對方式在宮頸癌術后放療患者希望水平和心理彈性中存在部分中介效應。基于以上研究結果，本研究中是否存在應對方式在晚期腫瘤患者社會支持與心理彈性的完全中介效應有待進一步深入研究。

晚期腫瘤患者心理彈性與社會支持呈正相關，與醫學應對方式中的面對和回避維度呈正相關，與屈服應對方式呈負相關。在應對方式中，回避和屈服是晚期腫瘤患者心理彈性的預測因子。因此，重視晚期腫瘤患者醫學應對方式、社會支持對心理彈性的影響，維護其心理健康，指導其采用正確的應對方式，積極面對病痛，減輕負性情緒，多方面提供社會支持，對提高心理彈性水平具有重要意義。