加速康復外科護理模式在行經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術腎結石患者中的應用

李雅琴，李慧娟，劉 紅，馬興香，冷雪艷，趙 靜

(山東第一醫科大學附屬省立醫院 山東濟南250013)

尿石癥是泌尿外科的常見病，也是一種世界范圍的常見病和多發病，其發病率逐年上升[1]，對人們的生活和健康產生不利影響[2]。尿路結石的患病率也因飲食習慣、生活環境、教育水平等因素的不同而不同[3-4]。據報道，我國泌尿系結石患病率為4.11%～6.40%[5-6]。結石的存在會對人體產生諸多不利影響。以往的研究表明，結石與高血壓、糖尿病、慢性腎病等多種常見慢性病密切相關[7]，這也讓更多人關注結石的預防與治療。因此，及時有效的治療和管理尿路結石非常重要。隨著科學技術的發展進步，微創手術越來越受關注，目前在外科手術的各種領域開展，它因其創傷小、恢復快、療效確切，得到廣泛推廣，尤其是經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(HLL-FU)，由于其具有經自然腔道、無刀口、恢復快等優點，逐漸成為治療腎結石的首選術式。此手術方式符合目前加速康復外科(ERAS)的理念。ERAS是指運用已被循證醫學證明的優化措施，通過一系列標準化外科治療，縮短住院時間、恢復時間，達到患者的快速康復[8]。ERAS在不同外科專業的許多圍術期中均得到成功實施[9]。ERAS護理模式包括標準化的術前、術中和術后護理，以改善術后恢復和結果，從而改善活動能力和縮短住院時間，而不會增加并發癥[10-11]。日間手術是指在1～2個工作日內安排患者住院、手術、觀察及辦理出院，是一種安全可靠的手術模式，也是ERAS的集中體現[12]。本研究觀察ERAS護理模式在行HLL-FU日間手術的腎結石患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2020年10月31日在我院接受HLL-FU日間手術的350例腎結石患者為研究對象。納入標準：①患者經影像學檢查確診為腎結石；②患者行HLL-FU日間手術治療；③患者及家屬認可此研究，并簽署知情同意書。排除標準：①不具有HLL-FU手術適應證，需要通過其他治療方式處理；②患者具有手術禁忌證，如肝、腎、心及肺功能不全、凝血功能障礙等；③合并尿路感染、膿尿患者，暫時不適合手術治療。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各175例。對照組男104例、女71例，年齡20～65(47.2±9.7)歲；左腎結石95例，右腎結石80例。觀察組男112例、女63例，年齡19～67(48.8±10.5)歲；左腎結石91例，右腎結石84例。兩組年齡、性別、結石位置等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取泌尿外科常規護理，具體內容如下。入院后完善術前相關檢查，對患者的各項風險進行評估；同時，對患者進行積極健康教育，術前進行常規胃腸道準備；觀察患者病情，出現病情變化及時報告醫生，積極處理；術后按照泌尿外科護理常規進行干預，做好健康教育，監測患者有無并發癥等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用ERAS護理模式，具體內容如下。①術前護理：術前向患者及家屬詳細講解日間手術的日程安排，對患者進行全面術前評估。為患者詳細講解輸尿管軟鏡碎石術的手術方式、麻醉方式及術后可能出現的并發癥，根據焦慮評分情況進行個性化的心理護理。縮短患者禁飲食時間，術前6 h禁食固體食物，術前2 h可飲水或碳水化合物，有利于降低低血糖、術后嘔吐等并發癥發生率。②術中護理：注意保溫，因為術中需要大量水流沖擊，會帶走部分熱量，所以術中保暖尤為重要，可以減少術中輸液量，適當提沖洗液溫度，必要時輸液加溫，應用保溫毯。③術后護理：患者麻醉清醒后，可飲水20 ml，未出現不適感，可增加飲水量，術后6 h一次性飲水可達100 ml，未出現嗆咳，可指導患者進流質飲食，同時指導患者嚼口香糖，有助于胃腸道功能恢復；非必須條件下不進行長時間的腸外營養；加強疼痛管理，根據患者疼痛評分，采取個性化的多模式鎮痛方法；對患者進行多形式多樣化的健康教育；指導患者床上運動，盡早下床，可以預防靜脈血栓形成和肺部感染的發生，有利于胃腸道功能恢復。術后第1天，由主管醫生和護士共同查房，采用麻醉后出院評分系統量表(PADS)[13]評估患者生命體征、步行、并發癥等情況，符合出院者，護士向患者及家屬進行詳細的出院指導。④延續護理：出院時為患者建立隨訪檔案，護理人員會在術后1、6、12個月對患者隨訪，了解患者排尿情況、每日飲水量、有無并發癥等問題，做好記錄，并解答患者遇到的問題，為患者提供個性化、專業化的指導。

1.3 觀察指標 ①比較兩組圍術期各項指標：包括患者手術時間、術中出血量、腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、導尿管留置時間及術后首次進食時間。②比較兩組疼痛及焦慮情況：采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評分估計患者術前、術后24 h疼痛程度，總分為10分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。采用焦慮自評量表(SAS)估計患者術前、術后24 h焦慮情緒，評分50～59分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。③術前及術后24 h檢測患者的血紅蛋白、白細胞計數及血肌酐水平。④比較兩組術后并發癥情況：做好記錄，包括嘔吐、寒戰和低血壓。⑤比較兩組患者滿意度：包括不滿意、基本滿意、非常滿意，患者滿意度(%)=(基本滿意例數+非常滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組圍術期各項指標比較 見表1。

表1 兩組圍術期各項指標比較

2.2 兩組手術前后實驗室檢查指標比較 見表2。

表2 兩組手術前后實驗室檢查指標比較

2.3 兩組手術前后VAS、SAS評分比較 見表3。

表3 兩組手術前后 VAS、SAS 評分比較(分，

2.4 兩組圍術期并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組圍術期并發癥發生情況比較

2.5 兩組患者滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者滿意度比較

3 討論

手術是治療和修復病變和損傷過程，但也可引起機體應激性創傷，應激反應可直接影響康復期。在整個手術過程中，導致應激反應的原因很多，如術前的精神壓力、饑餓、口渴、附加手術、并發癥、惡心等。隨著醫療技術不斷提高，ERAS理念越來越受關注。ERAS是一種包含多學科的圍術期的優化措施，可以降低住院時間，節省住院費用，有效降低術后并發癥，促進患者術后達到加速康復[14]。我國各大醫院都在多個領域推廣ERAS理念，如胃腸外科、胸外科、肝膽外科等。在我國，得益于ERAS理念的廣泛應用，日間手術模式應運而生。日間手術在多個層面充分體現ERAS的理念，因此，我國大力提倡和推廣ERAS理念和日間手術模式。

腎結石是晶體物質(如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等)在腎臟的異常聚集所致[15]。泌尿外科最常見的疾病之一，其終生患病率為1%～20%，且其發病率逐年增加。一項全國橫斷面研究表明，中國成年人腎結石的患病率高達6.4%[16]。HLL-FU是一項經自然腔道的手術，具有技術門檻低、恢復快、無刀口、美觀等優點。但HLL-FU也存在一定的缺點，術中使用的鈥激光容易造成熱損傷，進而出現嚴重并發癥；術中需要大量的沖洗液灌入，會引起患者出現不同程度的應激反應，存在寒戰、體液超負荷等一系列問題，因此，HLL-FU圍術期護理是促進患者康復的關鍵因素。日間HLL-FU開展的過程中需要進行ERAS護理模式，以達到減少并發癥、減輕痛苦、促進快速康復的效果。

本研究中觀察組是基于ERAS理念對HLL-FU日間手術患者實施的圍術期護理，護士通過術前對患者的全面評估，縮短術前禁飲食時間，降低患者的舒適感，緩解其焦慮，提高手術適應性，減少機體應激反應、疼痛、寒戰等不適癥狀；術中做好保溫、心理疏導，穩定機體內環境，減少應激反應；術后做好健康教育，為患者提供個性化的鎮痛方法，盡早進飲食，指導患者盡早下床活動，預防靜脈血栓形成，根據患者的身體情況制訂護理措施，為患者提供個性化、專業化的護理服務。本研究結果顯示，手術時間、腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、導尿管留置時間及術后首次進食時間均短于對照組(P<0.01)，術中出血量少于對照組(P<0.01)。有研究表明，ERAS護理模式應用于行HLL-FU日間手術腎結石患者中，可縮短患者手術時間，減少手術引起的應激性創傷，有利于胃腸道和膀胱功能的恢復。本研究結果顯示，術后24 h，觀察組VAS、SAS評分均低于對照組(P<0.01)，表明ERAS護理模式可以明顯緩解患者術后的焦慮和疼痛。觀察組術后24 h血紅蛋白水平高于對照組(P<0.01)，白細胞計數和肌酐均高于對照組(P<0.01)，表明ERAS護理模式可以改善患者術后的多項實驗室檢查指標。觀察組術后嘔吐、寒戰、低血壓并發癥發生率均低于對照組(P<0.01)，表明ERAS護理模式可以降低患者術后并發癥的發生率。觀察組患者滿意度高于對照組(P<0.01)，表明ERAS護理模式可以提高患者滿意度，有利于促進醫療活動的順利進行，提高人們的生活質量。

綜上所述，對行HLL-FU日間手術腎結石患者圍術期實施ERAS護理模式，具有減少手術創傷、縮短手術時間、促進胃腸和膀胱功能恢復、降低術后并發癥發生率、提高患者滿意度和改善就醫體驗等優勢，值得臨床推廣。