護理人員慢病居家康復護理服務態度與服務能力現狀調查

馬佳佳,牛淑珍,劉賢亮,王 莉,孫 曉,王 斌,居海嶺*,施 雁

(1.同濟大學附屬第十人民醫院 上海市200072；2.井岡山大學護理學院)

居家康復護理是將現代整體護理融入社區康復，醫護人員依靠政府和社會力量，以家庭為單位、以社區為范圍，為居家慢病患者或殘疾患者提供護理服務，以減少患者身心及社會功能障礙，幫助患者最大限度重返社會的過程[1-2]。WHO數據顯示，2016年有4100萬人死于慢病，占全球總死亡人數的71%[3]。中國老齡化趨勢日益加重、慢病患者數量不斷增加，多數者出院后回到家庭或社區進行居家康復，我國慢病居家康復需求體量巨大[4-6]。目前，我國正處于慢病居家康復護理初步探索階段，其服務規范以及服務體系尚未完全建立、發展機制尚未成熟。近年來，有學者在居家康復護理服務項目的開展方式與開展內容等方面進行了初步探索[7-9]，但尚未發現有關護理人員的慢病居家康復服務態度和服務能力的相關報道。本研究旨在了解上海市不同等級醫療機構護理人員慢病居家康復護理服務態度及服務能力現況，為構建慢病居家康復護理服務體系提供參考依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2019年10月1日～12月31日，采取分層隨機抽樣法選取上海市80所醫療機構，其中29所三級醫院，30所二級醫院，21所基層社區衛生服務中心。根據樣本量為問卷條目的10～15倍計算，估計所需樣本量為310～465例，考慮10%～20%的樣本流失率，最終樣本量估計范圍在372～558例之間。本研究最終共發放調查問卷550份，最終收集有效問卷502份，有效回收率為91.27%。納入標準：①臨床在職注冊護士；②在慢病相關科室工作5年以上者；③對本研究知情同意者。排除標準：①進修護士；②離退休返聘護理人員；③調查期間休假護士；④外出脫產學習者。

1.2 調查工具 采用問卷調查的方式，分為3個部分。①一般資料問卷。由研究者自行設計，主要包括性別、年齡、受教育程度、工作年限、職稱、職務、所在醫院等級、是否參加過專業的康復培訓、是否持有康復護理相關的專業證書等。②慢病居家康復護理服務態度調查表，共8個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分，得分越低表明護理人員慢病居家康復護理服務的積極性越差。預調查100名護理人員結果顯示該部分Cronbach′s α為0.915。③慢病居家康復護理能力調查表，共13個條目。調查對象根據自身實際情況進行自評，采用Likert 5級評分法，從“沒有能力”到“很有能力”分別計1～5分，得分越低表明護理人員慢病居家康復護理服務水平越差。預調查100名護理人員結果顯示該部分Cronbach′s α為0.931。調查問卷由項目組成員通過查閱文獻、訪談、專家指導等研究方法完成設計，然后分別邀請醫院和社區的6名慢病護理專家對調查表的內容效度進行測評，再次征求專家意見進行修改。專家納入標準：①工作年限≥5年；②從事慢病護理管理工作；③副高級及以上職稱；④熟悉康復領域知識。最終專家咨詢判定問卷總體的內容效度指數(CVI)為0.906，全體一致內容效度系數(S-CVI/UA)為0.892，平均內容效度系數(S-CVI/Ave)為0.947。預調查100名護理人員測得調查問卷的總Cronbach′s α為0.924，信、效度良好。

1.3 調查方法 采用橫斷面調查設計，論證強度為三級[10]。項目組通過現場調查的方式對問卷進行發放與回收。由經過統一培訓的調查員向調查對象講解調查目的和意義，在征得其同意的基礎上發放調查問卷，對有疑問的條目研究者進行解釋說明，問卷填寫完畢后立即收回。問卷回收后，調查員立即檢查問卷的完成情況，及時檢查問卷是否有漏填或錯誤并當場改正，以確保資料的完整性和有效性。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料 本研究調查的502名護理人員均為女性；年齡20～65(35.09±8.207)歲；受教育程度：專科及以下167名(33.3%)，本科323名(64.3%)，碩士及以上12名(2.4%)；工作年限：7～26(14.62±7.839)年；職稱：護士122名(24.3%)，護師157名(31.3%)，主管護師192名(38.2%)，副主任護師及以上31名(6.2%)；所在醫院等級：三級醫院260名(51.8%)，二級醫院136名(27.1%)，社區衛生服務中心106名(21.1%)；112名(22.3%)具有專業康復護理培訓經歷；72名(14.3%)持有康復護理相關專業證書；359名(71.5%)具有慢性病居家康復指導經歷。

2.2 502名護理人員慢病居家康復護理服務態度和服務能力得分 慢病居家康復護理服務態度總分為(31.03±4.014)分，服務能力總分為(29.84±7.136)分。慢病居家康復護理服務態度和服務能力最高和最低得分的3個條目見表1。

表1 502名護理人員態度和服務能力得分最高和最低的3個條目(n=502)

2.3 502名護理人員慢病居家康復護理服務態度和服務能力的單因素分析 見表2。

表2 502名護理人員慢病居家康復護理服務態度和服務能力單因素分析(分，

2.4 502名護理人員慢病居家康復護理服務態度和服務能力多元線性逐步回歸分析 以護理人員慢病居家康復護理服務態度總得分、服務能力總得分為因變量，以單因素分析結果顯示有統計學意義的變量為自變量進行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。自變量賦值方式見表3，多元線性逐步回歸分析結果見表4。

表3 自變量賦值表

表4 502名護理人員慢病居家康復護理服務態度及服務能力多元線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 護理人員對慢病居家康復護理服務積極性較高 我國慢病居家康復項目起步較晚，近幾年發展相對迅速[11]。本調查結果顯示，502名護理人員對慢病居家康復護理工作積極性較高，與Kraut等[12]研究結果一致，究其主要原因可能與延續性照護理念被越來越多的護理人員認可有關。在本研究中，護理人員對慢病居家康復項目持肯定態度，且比較關注慢病居家康復護理管理體系的完善及其服務水平的提高，提示在構建慢病居家康復護理服務實施方案時可從這些關注點入手。我國現階段缺乏統一的、標準化的慢病居家康復護理服務流程和服務規范[13]。相關調查研究顯示，我國不同區域內的慢病居家康復護理平臺的護理操作流程存在較大差異，存在發生護理不良事件的潛在風險[14]。標準的操作流程具有科學性和系統性等特點，可對操作步驟進行細化、量化及規范化。《社區護理管理的指導意見》中也明確指出，應完善各項基本服務規范和技術操作規范、建立規范化的社區衛生服務監督管理體制等[15]。建議衛生管理部門搭建高效的慢病居家康復管理平臺，利用健康大數據技術在不同區域之間建立聯系，在實現區域間優質資源共享的基礎上規范細化不同慢病病種的居家康復護理流程，形成規范化的、統一的慢病居家康復護理操作標準及考核標準，并對各組織區域的護理質量進行審查，對通過考核的醫療機構在評先選優、人才培養、考核補助等方面給予激勵和傾斜，提高各單位護理人員的積極性；同時建議護理管理人員鼓勵積極研發全面的慢病居家康復護理質量評價工具，完善慢病居家康復護理質量評價體系，以更好地落實慢病居家康復護理質量的監督。

3.2 護理人員慢病居家康復護理服務水平亟待提高 作為慢病居家康復服務隊伍的主體之一，護理人員服務水平的高低可直接影響慢病患者的居家康復效果[16]。本調查結果顯示，目前護理人員慢病居家康復護理服務水平不高，居家康復專科護理領域的護理服務處于薄弱環節，與陳良華等[17]研究結果一致。大多數慢病患者在疾病穩定期會出現不同程度的功能障礙[18]，對慢病居家康復護理服務提供者的服務能力提出了一定的要求。我國目前尚未形成系統的居家康復護理人才的培養方案，對慢病居家康復護理服務的開展無疑是巨大的阻力。王昳麗等[19]指出，存在肢體功能障礙的慢病居家康復患者因缺乏專業指導而得不到正規的居家康復訓練,最終導致發生“廢用綜合征或誤用綜合征”的風險增高，從而對慢病居家康復患者的整體功能恢復產生負面影響。由此可見，居家康復護理服務提供人員的專業水平對慢病患者居家康復效果的提高具有一定的影響。在本研究中，護理人員對增強慢病居家康復培訓的積極性較高，鑒于此，建議醫療機構聯合高等院校充分發揮康復專科護理人才的優勢，建立健全慢病居家康復護理培訓管理制度，設置居家康復護理相關繼續教育課程，構建多層次、全面的慢病居家康復護理培訓方案，加強在職護理人員的居家康復護理相關培訓，設立嚴格的考核標準并進行相應的資格認證，為慢病居家康復護理服務項目輸送全面型優質護理人才。同時，護理管理部門應制定獎勵制度，將慢病居家康復護理服務納入護理人員的績效考核，鼓勵護理人員將居家康復護理培訓與臨床實踐相結合，從而切實提高提高護理人員的居家康復護理服務水平，為促進慢病患者的最佳康復提供人力資源支持。

3.3 護理人員慢病居家康復護理服務態度及服務能力的影響因素分析 本調查結果顯示，具有慢病居家康復指導經歷的護理人員慢病居家康復護理服務態度和服務能力的總得分均較高，這可能與慢病居家康復指導體驗可引導護理人員主動學習相關知識，使護理人員從中獲得成就感有關，提示護理管理人員應將出院前對慢病患者的居家康復指導納入相關科室的護理規范當中，提高護理人員的慢病居家康復護理服務意識。通過分析本調查結果發現，三級醫院護理人員慢病居家康復服務水平高于二級醫院及基層醫療機構，但基層醫療機構護理人員對慢病居家康復工作的積極性要高于二、三級醫院。分析其原因可能在于三級醫院的總體醫療、護理水平相對較高，但因患者人數較多、日常工作壓力較大等多重因素，從而降低了三級醫院護理人員從事慢病居家康復護理服務的積極性。提示政府部門應出臺相關政策，在進一步推進分級診療制度的基礎上給予各醫療機構以相應的財政支持，引導醫療機構合理配置護理人力資源，減輕護理人員日常繁重的工作任務；同時鼓勵三級醫院加入慢病居家康復護理服務的隊伍，發揮三級醫院的優勢帶頭作用，在“醫院-社區-家庭”區域聯動優質資源下沉的有利條件下帶動提高基層醫療機構慢病居家康復服務水平[20]，共同解決我國居家慢病患者及家庭照顧者疾病相關知識不足、依從性低、康復技能缺乏等健康問題[21]。本研究中，高職稱的護理人員慢病居家康復服務水平相對較高，這與其職稱所要求具備的能力相匹配，應引導高職稱護理人員參與慢病居家康復能力提升的相關培訓，發揮優質護理人才的示范作用。受教育程度高及擔任高級職務的護理人員對慢病居家康復工作的積極性相對較高，這可能與受教育程度高及擔任高級職務的護理人員更加關注慢病護理領域的發展有關，應鼓勵此部分護理人員關注科研動態，為構建全面系統化的慢病居家康復護理服務體系獻計獻策。

綜上所述，居家康復護理作為延續性護理的主要形式，是住院期間護理工作的延伸和有效補充，是整體護理的重要組成部分。本研究結果顯示，上海市護理人員對慢病居家康復護理服務工作積極性較高，但其相應的護理服務能力有待進一步提高。建議整合區域內優質醫療資源，搭建資源共享式慢病居家康復護理服務平臺，統一居家康復護理操作技術規范，制訂標準化慢病居家康復護理服務流程，構建全面的慢病居家康復護理質量評價指標體系。在提高護理人員整體服務水平的同時，破除慢病居家康復護理管理制度不完善的壁壘，促進慢病居家康復護理服務項目全面發展。