質控小組管理下的床旁連續性血液濾過聯合全程護理在嚴重膿毒癥患者中的應用

伍麗霞，陸小蒟，付祖芬，馮翠紅，吳靄儀

(江門市人民醫院 廣東江門529000)

膿毒癥是由惡性感染引起的全身炎癥反應，由于人體對感染的免疫反應失調，進而造成嚴重感染，危及全身臟腑器官，造成患者出現嚴重低血壓或器官灌注不足等不良反應，危及患者生命安全，已成為臨床上高發病率、高病死率的一類炎癥疾病[1-3]。目前，我國的膿毒癥患者病死率為40%左右，因此，如何提高膿毒癥治療效果，提高監測及護理水平成為臨床上廣泛關注的熱點[4-5]。臨床上嚴重膿毒癥患者采取床旁連續性血液濾過治療方式，能夠在一定程度上緩解患者臨床癥狀。有研究發現，在濾過治療的同時給予全程優質護理干預，能夠進一步提高患者治療效果，阻止病情進展，有利于患者的恢復[6-7]。而護理質量控制是保證護理操作規范制度落實，確保護理質量的基礎，質控小組通過細化護理工作，構建三維立體質控網絡，進一步提高了護理效果和護理質量。因此，本研究以300例膿毒癥患者作為研究對象，分析質控小組管理下的床旁連續性血液濾過聯合全程護理對嚴重膿毒癥患者的臨床應用效果，以期為膿毒癥患者的臨床護理提供理論指導。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月1日～2019年12月31日我院收治的160例嚴重膿毒癥患者作為對照組，2020年1月1日～2021年5月31日我院收治的140例嚴重膿毒癥患者作為觀察組。納入標準[8-9]：①符合膿毒癥的診斷標準者；②需要進行床旁連續性血液濾過治療方案者；③患者病歷資料完整且對本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標準[10]：①不符合膿毒癥診斷標準者；②合并患有嚴重的心肺功能障礙等疾病者；③合并患有肝硬化、腎炎等疾病者；④合并患有其他惡性腫瘤或者慢性傳染病者。對照組男80例、女80例，年齡28～75(46.8±6.1)歲；觀察組男75例、女65例，年齡25～76(47.3±6.2)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經通過本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后均給予全面的檢查及常規治療。對照組實施床旁連續性血液濾過治療的常規護理，嚴格無菌操作，妥善連接血濾管道，及時處理儀器報警，保證血液濾過治療順利進行，注意觀察患者生命體征變化，記錄24 h出入量。觀察組采用質控小組管理下的床旁連續性血液濾過聯合全程護理[10-11]。①組建質控小組，包括組長1名及組員10名，均為本院重癥醫學科資深醫護人員。組長由護士長擔任，負責管理及溝通協調，帶領組員制訂全程護理方案，組織培訓等。小組成員由主治醫生2名及護士8名組成，醫生負責治療方案的制訂及優化，護士負責床旁連續性血液濾過機器的定期維護、護理操作的規范化培訓、突發狀況應急預案的制訂等。②對患者進行個體化評估，充分掌握患者病情，針對其在床旁連續性血液濾過治療實施過程中可能存在的問題提出解決方案。③從患者進入ICU開始，質控小組全程監控患者病情進展，嚴密監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，監測電解質情況，必要時給予治療干預，每日監測血液濾過護理措施的落實情況，保障護理質量。④保持病房環境整潔，條件允許時讓患者住單間，全程嚴格無菌操作，嚴密監測凝血功能，嚴格控制肝素用量，觀察穿刺點有無滲血，及時更換敷料。⑤合理調節參數，避免影響患者生命體征，保證血濾治療順利進行；妥善固定管道，規范翻身，避免因體位改變引起儀器報警。⑥準確記錄24 h出入量，每日制訂脫水目標，由護士有計劃執行。⑦落實護理不良事件防范措施，避免脫管、感染、壓力性損傷等不良事件的發生。⑧質控小組定期評估干預效果，并及時調整干預計劃。

1.3 觀察指標 ①患者恢復情況：比較兩組ICU住院時間及病死率。②感染指標：監測干預前后降鈣素原(PCT)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)。患者空腹抽取靜脈血2 ml，采用免疫定量分析儀(鄂械注準20122401639)對患者進行PCT檢測。采靜脈血3 ml，利用A25全自動特定蛋白分析儀(渝械注準20152400038)對患者進行hs-CRP定量檢測。③氧合功能、循環功能、腎功能、凝血功能指標：比較兩組干預前后氧合功能、循環功能、腎功能、凝血功能指標，氧合功能指標包括動脈血氧飽和度(SaO2)及氧合指數(PaO2/FiO2)，采動脈血1 ml，使用GEM3000血氣分析儀(國食藥監械(進)字2008第2401894號)對患者氧合指標進行檢測；循環功能指標包括中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)；腎功能指標包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)，采靜脈血3 ml，通過全自動生化免疫分析儀(國食藥監械(進)字2013第3405525號)進行檢測；凝血功能指標包括活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)，采靜脈血1.8 ml，通過全自動凝血分析儀(京械注準20172400197)進行檢測。④護理不良事件發生情況：比較兩組脫管、感染、壓力性損傷等發生情況。

2 結果

2.1 兩組恢復情況比較 見表1。

2.2 兩組干預前后PCT、hs-CRP水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后PCT、hs-CRP水平比較

2.3 兩組干預前后氧合功能、循環功能、腎功能、凝血功能指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后氧合功能、循環功能、腎功能、凝血功能指標比較

2.4 兩組護理不良事件發生情況比較 見表4。

表4 兩組護理不良事件發生情況比較

3 討論

膿毒癥是臨床上常見的炎癥疾病，發病后機體電解質紊亂，造成炎癥反應加劇，如果未得到及時有效的治療，導致病情進一步加重，會引起嚴重膿毒癥及膿毒癥休克，造成全身多臟器功能損傷等，嚴重威脅患者的生命安全[10-11]。有研究發現，對膿毒癥患者實施床旁連續性血液濾過治療過程中給予全程護理，能夠有效提高治療效果，全程護理是一種全面的護理方式，護理措施覆蓋整個治療周期，能夠給予患者連續、全面的護理，保證患者治療效果[12-14]。同時質控小組的管理，更有利于規范護理及治療流程，制訂有針對性的治療方案，降低危險情況的發生率，提高治療效果。張其霞等[13]研究發現，護理質控小組管理方案能有效降低血流感染發生率，降低ICU患者非計劃性下機及拔管發生率。任偉偉等[14]研究發現，全程護理能夠有效改善患者預后，提高患者生活質量和患者護理滿意度。

本研究結果發現，觀察組ICU住院時間短于對照組(P<0.01)，說明實質控小組管理下的全程護理通過將護理工作細化，專人負責實時監督，及時監測患者狀態并對癥治療，及時調整治療方案，提高了治療效果。干預后，觀察組PCT、hs-CRP水平均低于對照組(P<0.01)，說明觀察組感染情況得到控制，床旁連續性血液過濾能夠較好地濾過炎癥介質、毒素，穩定機體內環境，減輕血管上皮組織損傷，調節機體免疫系統功能，清除炎癥因子，進而改善患者感染情況。干預后，觀察組CVP、MAP、SaO2、PaO2/FiO2及Fbg水平均高于對照組(P<0.01)，SCr、BUN水平低于對照組(P<0.01)，APTT、PT、TT均短于對照組(P<0.01)；觀察組不良事件發生率低于對照組(P<0.05)。說明質控小組管理下的床旁連續性血液濾過聯合全程護理，通過及時給予患者高質量的覆蓋全治療過程的護理干預，為患者贏得治療時間，實時監控病情，保證儀器設備正常運行，及時處理并發癥，減輕對臟器功能的損傷，提高護理效果，改善機體的功能水平；此外在連續性清除患者體內多余的雜質、水分、毒物、炎性物質后，糾正體內電解質平衡，促進腎功能及凝血功能的恢復。兩組病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能是雖然全程護理覆蓋于整個治療過程，能夠確保患者在每個階段都得到良好的護理，有利于患者的康復，但由于本研究樣本量和隨訪時間有限，可能會存在偏差，后續將進一步深入研究。總體來說觀察組整體治療效果優于對照組，原因可能是全程護理可以在治療前、治療中及治療后均能給予患者全方位護理，同時質控小組及時把控護理質量，規范操作，制訂有針對性的干預措施，提高治療效果。