繩梯穿刺方法結合多普光紅外線照射在維持性血液透析患者中的應用

任麗儀，周圣娟，徐曉潔

(東莞市大朗醫院 廣東東莞 523770)

隨著我國血液凈化醫療技術的進步，終末期腎病患者生命得到延長，但血管通路的問題十分緊迫，大多數患者面臨無可靠血管通路的治療困難，因此，建立長期有效、安全、通暢的血管通路是保障患者順利進行血液透析的必要條件[1]。動靜脈內瘺主要是通過手術方式將動脈與靜脈連接，具有長期、穩定、出血少、血流量大、不易感染等特點。使用新瘺管的患者對首次穿刺較為緊張，擔心穿刺帶來的痛苦，擔心血管壁因穿刺失敗而損傷后縮短動靜脈內瘺壽命[2]。因此，掌握動靜脈內瘺穿刺一次性成功率技巧，不僅能減輕患者痛苦，還能增強患者對醫護人員的信任及安全感，緩解患者心理壓力。在對動靜脈內瘺進行高要求的穿刺技術外，對動靜脈內瘺的維護也十分重要[3]。多普光紅外線照射是以鹵素光源為發光體，并將其產生的光經過過濾系統過濾后，能夠輕松穿透人體皮下的7 cm以下形成深層治療，從而提升細胞線粒體利用氧的能力；增強氧分壓，起到組織修復及再生等有效作用；提高瘺管養成的成功率，加速內瘺成熟，預防動靜脈內瘺與人工瘺栓塞，延長瘺管壽命[4-5]。2020年4月1日～2021年9月30日，我們對收治的50例維持性血液透析患者采用繩梯穿刺方法結合多普光紅外線照射，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例維持性血液透析患者作為研究對象。納入標準：①病史、臨床癥狀及影像實驗室檢查結果均符合維持性血液透析的臨床指標者[6]；②血管通路為動靜內瘺患者，每周維持血液透析2～3次，每次3.5～4.0 h；③對本研究知情，簽署知情同意書者；④能配合治療、無失語癥狀者；⑤無其他嚴重的臟器性疾病、癌癥及高鉀血癥者；⑥無嚴重的精神疾病者；⑦本研究得到醫院醫學倫理委員會同意及批準。排除標準：①患有嚴重精神障礙、認知障礙及不能配合治療者；②年齡>85歲者；③家屬及患者拒絕承擔風險、拒絕簽字；④休克或惡病質狀態者；⑤合并慢性感染、中毒者；⑥患有嚴重抑郁癥、焦慮癥及過度緊張者；⑦病情危重，隨時有生命危險者。采用隨機數字表法分為研究組和對照組各50例。研究組男28例、女22例，年齡45～75(62.37±5.27)歲；血液透析時間8～32(21.37±4.27)個月；體質量指數(BMI)20～28(22.34±1.89)；原發病：糖尿病腎病15例，慢性腎炎21例，痛風性腎病9例，多囊腎病5例。對照組男27例、女23例，年齡46～78(63.67±5.12)歲；血液透析時間9～32(22.31±4.36)個月；BMI 21～28(22.58±1.76)；原發病：糖尿病腎病13例，慢性腎炎22例，痛風性腎病10例，多囊腎病5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取區域穿刺方法結合多普光紅外線照射，具體內容如下。①區域穿刺方法：在動靜脈內瘺術4周后進行穿刺，指導患者在穿刺前平躺，采取常規消毒，并由專人進行穿刺，選用17號內瘺穿刺針，動脈穿刺點距離動靜脈內瘺吻合口>5 cm，離心方向進行穿刺。靜脈穿刺點距離動脈穿刺點>5 cm，選擇一個穿刺點，以向心方向穿刺。在穿刺時針尖向上與患者皮膚呈30°進針，見回血后放平，平緩推入血管后固定。②透析方法：準備HF18透析器、碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量 200～250 ml/min，透析時間3.5～4.0 h，每周2～3次，采用低分子肝素鈣抗凝，持續6個月。③多普光紅外線照射治療：在穿刺成功后使用多普光紅外線照射治療(深圳普門科技股份有限公司)，將動靜脈內瘺充分暴露后，使多普光紅外線與照射部位水平保持>30 cm，照射時間每次40 min，每周2～3次，在透析結束前30 min停止照射。④內瘺穿刺部位護理：禁止抓撓內瘺穿刺部位，在血液透析完成后護理人員需要將患者穿刺部位用紗布壓迫30 min，以不滲血為止、力度適中，避免內瘺堵塞，在透析第2天熱敷內瘺手臂并戴上護腕，涂抹喜遼妥軟膏。

1.2.2 研究組 采取繩梯式穿刺方法結合多普光紅外線照射，具體內容如下。①繩梯式穿刺方法：穿刺要求同對照組，動脈及靜脈穿刺點距離內瘺吻合>5 cm，選擇多個穿刺點進行分序定點穿刺，靜脈穿刺點位置不低于動脈穿刺點的位置，穿刺方向為向心穿刺。②透析方法、多普光紅外線照射治療、內瘺穿刺部位的護理均同對照組。

1.3 觀察指標 ①疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分法[7]評估兩組穿刺疼痛程度，評分<3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②局部血流改善情況：記錄干預前后兩組動靜脈內瘺血流量變化，采用超聲診斷儀測定頭靜脈壁厚度、血流變化。③穿刺情況：比較兩組穿刺動靜脈內瘺一次性穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針后按壓時間。④動靜脈內瘺并發癥發生情況：比較兩組內瘺阻塞、隧道感染、內瘺狹窄、假性動脈瘤發生情況。

2 結果

2.1 兩組穿刺疼痛程度比較 見表1。

表1 兩組穿刺疼痛程度比較

2.2 兩組干預前后局部血流改善情況比較 見表2。

表2 兩組干預前后局部血流改善情況比較

2.3 兩組一次性穿刺成功、穿刺部位滲血、拔針后按壓時間比較 見表3。

表3 兩組一次性穿刺成功、穿刺部位滲血、拔針后按壓時間比較

2.4 兩組動靜脈內瘺并發癥發生情況 見表4。

表4 兩組動靜脈內瘺并發癥發生情況

3 討論

維持性血液透析患者占我國慢性腎衰竭患者的9/10，但血液透析患者面臨最主要的問題是無可靠血管通路問題，尤其血管條件差者，容易形成血管狹窄、硬化、感染、滲血、動脈瘤等并發癥[8-9]。建立維護患者長期重復使用的血管通道十分重要，目前臨床最常用的血液透析通道是動靜脈內瘺，能為血液透析提供充分血液，為透析治療提供保障[10]。但維持性血液透析需要通過反復穿刺，由于血管內徑較細、管壁脆弱、壓力較高，反復穿刺會造成動靜脈內瘺損傷，引起皮膚瘢痕、動脈瘤、血管狹窄等并發癥，縮短動靜脈內瘺使用壽命，因此，必須重視內瘺護理方式，延長內瘺使用壽命，本研究借助不同穿刺方法結合多普光紅外線照射運用于動靜脈內瘺，減輕對動靜內瘺的損傷，延長使用壽命[11-13]。

本研究結果顯示，研究組中、重度疼痛率低于對照組(P<0.05)，局部血流改善情況優于對照組(P<0.05)，表明將采取繩梯穿刺方法結合多普光紅外線照射運用于維持性透析患者動靜脈內瘺護理中，可改善患者血流量，緩解穿刺疼痛，減少血管內膜壁增生。考慮原因：動靜脈是一項血管吻合手術，任何一項環節出現問題均會影響患者透析療效，正確的護理方式和合理的穿刺方法是延長內瘺壽命的關鍵，本次采用的繩梯穿刺方法，可降低內瘺血管壓力，提高血流量。因繩梯穿刺方法為向心穿刺為順血流方向不增加血液再循環，保證透析順利進行，而傳統穿刺方法為離心方向穿刺屬于逆血管方向穿刺與血流方向相反，容易促使血流形成渦流，加大對血管壁的沖擊損害[14]。且內瘺穿刺有規律的改變，緩解血管壁及穿刺組織的壓力，延長內瘺壽命，使血流量和血液透析治療得到保證。加上多普光紅外線照射使熱量直接達到皮下，擴張局部血管，改善微循環，促進皮下淤血吸收，緩解穿刺疼痛[15]。

本研究結果顯示，研究組一次性穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針后按壓時間均優于對照組(P<0.05)，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明將采取繩梯穿刺方法結合多普光紅外線照射運用于維持性透析患者動靜脈內瘺護理中，可明顯提高患者血管穿刺成功率，降低穿刺部位滲血率及縮短拔針后按壓時間，從而降低并發癥發生率。考慮原因：動靜脈瘺穿刺方法與內瘺并發癥緊密相關，尤其是新內瘺靜脈充盈差、管壁較薄，傳統的穿刺容易造成血管損傷形成血腫，導致穿刺失敗[16]；離心方向穿刺由于逆血流方向作用，導致血管內血流方向向針尖斜面形成沖擊，使血管壁受損膨脹，內瘺血管擴張穿刺點與瘺口之間導致動脈瘤，增加內瘺狹窄的風險。采用繩梯穿刺方法為順血流方向，能降低內瘺血管壓力，減少穿刺時出血量，降低動靜脈內瘺血腫發生率[17]。另外，多普光紅外線照射是通過電磁波的作用，利用能量守恒原理，通過紅外線的照射達到治療目的，其熱量直接到達皮下，引起局部皮溫升高，擴張血管，加快血液循環，消除局部血腫及防止血管狹窄、血栓形成。

綜上所述，采取繩梯穿刺方法結合多普光紅外線照射運用于維持性血液透析患者動靜脈內瘺中，可明顯提高血管穿刺成功率，降低穿刺部位滲血率及縮短按壓時間，降低并發癥發生率，改善血流量，減少血管內膜壁增生，緩解穿刺疼痛，值得臨床推廣應用。