雙腔水囊結合縮宮素對妊娠晚期糖尿病孕婦引產結局的效果研究

張然 高靜

妊娠糖尿病是一種特殊的糖尿病，是圍產期常見的并發癥之一[1]。具體是指妊娠期間第一次出現或發現的任何程度的葡萄糖耐量異常，中國發病率為1%～5%，并且近年來患病趨勢有所上漲[2]。妊娠糖尿病孕婦在妊娠晚期容易出現不良妊娠結局。妊娠糖尿病孕婦剖宮產的風險顯著增加[3]。因此，患有妊娠糖尿病的孕婦需要在妊娠40周之前終止妊娠[4]。引產是妊娠糖尿病終止妊娠常用手段，主要目的為了最大力度保護孕婦和胎兒，阻止不好的因素的繼續發展，讓胎兒及早的脫離不良的宮內環境，使合并癥以及并發癥在母親身上得以消除與減緩[5]。選擇正確的終止妊娠的方式可以避免糖尿病對母嬰的危害，并最大限度地減少對母嬰的影響。目前，雙腔水囊結合縮宮素技術已廣泛應用于臨床。該技術具有傷害小、安全、降低陰道分娩率、易于操作、降低懷孕風險等優點。在本次研究中，選擇我院100例晚期妊娠糖尿病患者為調查目標，采用雙腔水囊技術，探究雙腔水囊結合縮宮素對比米索前列醇在晚期妊娠糖尿病引產中的臨床成效，為提高晚期妊娠糖尿病引產成功率提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月至2020年6月收治100例妊娠糖尿病患者，隨機分為對照組和研究組，每組50例。對照組年齡20～32歲，平均(26.47±1.63)歲；孕周37～41+6周，平均(39.44±2.53)周；產次1～2次，平均(2±1)次。研究組年齡22～34歲，平均(25.47±3.36)歲；孕周37～40+6周，平均(39.23±2.77)周；產次1～2次，平均(2±1)次。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。受試者均為足月妊娠合并妊娠糖尿病。

1.2 診斷標準 妊娠糖尿病的診斷標準：根據《妊娠糖尿病的診斷和治療指南(2014)》，對未診斷為妊娠前糖尿病或妊娠糖尿病的孕婦進行OGTT于妊娠24周后[6]。75 g OGTT的診斷標準：服用葡萄糖前，服用葡萄糖后1 h和2 h，3個血糖值應分別低于5.1、10和8.5 mmol/L，并且當中任何一個血糖值均應低于，到達或高出上述標準被診斷為GDM[7,8]。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準：①自愿引產并簽署知情同意書；②妊娠37～42周，單胎、頭位初產婦；③宮頸評分全部超過3分；④無其他妊娠并發癥；⑤產婦年齡20～34歲；⑥孕期血糖控制良好；⑦無胎膜早破。

1.3.2 排除標準：①胎盤功能異常；②軟產道異常，有陰道分娩禁忌證；③胎位不正、雙胎或多胎妊娠；④有嚴重內外科疾病，合并有精神疾病；⑤血糖控制不好，需用降糖藥控制的妊娠糖尿病[9]。

1.4 方法

1.4.1 對照組給予米索前列醇治療：孕婦行NST后，取膀胱截石部位，首先常規消毒外陰，接著在陰道后穹窿內放置米索前列醇片(武漢九瓏人福藥業有限公司)25 μg(0.2 mg/片)，放置時注意不要壓碎藥品。如果放置米索前列醇6 h后仍然沒有宮縮，則再次進行陰道檢查以評估宮頸成熟度。如果宮頸還不成熟，藥物已經融化吸收，再次使用同樣的方法。總劑量不超過50 μg/d，用藥后注意孕婦的宮縮。如果有規律性宮縮，按分娩期間的常規治療。有頻繁宮縮的患者應立即進行陰道檢查并清除殘留藥物[10]。

1.4.2 研究組：雙腔水囊結合縮宮素。在引產之前，先行血液常規，產科超聲檢查，凝血四項，心電圖檢查，陰道檢查，宮頸Bishop評分，骨盆測量，胎心監護(NST反應)和縮宮素激惹試驗(OCT)。首先排空膀胱，取截石位，常規行陰道消毒，并用陰道擴張器顯示子宮頸。然后將雙腔水囊放入宮頸管，再向內球囊注射40 ml 0.9%氯化鈉溶液，之后輕輕拉動導管，讓球囊靠近子宮頸內孔，而外部球囊位于子宮頸外孔。然后，將20 ml 0.9%氯化鈉溶液注射到外部球囊中以填充外部球囊。取出內窺鏡，分別給予內側和外側氣囊0.9%氯化鈉溶液至多80 ml，以確認球囊不會掉落，并將球囊外部固定于大腿內側。引產前：核實患者是否符合引產指征，就引產的方法和風險與患者充分溝通，并簽署知情同意書；取宮頸Bishop評分，陰道白帶常規檢查結果顯示陰性，胎心監護提示反應型。在引產方面：研究組在下午6∶00放置，囑患者臥床1 h后重新檢查胎心監護，而沒有限制活動。未分娩者于12 h后取出球囊。如果發生強直性子宮收縮或胎膜早破，應立即將其取出。不能忍受的孕婦可隨時取出。取出1 h后未分娩的患者給予0.5%的縮宮素。之后密切觀察生命體征和病情變化，及早察覺并發癥，充分確保母嬰安全。對首次放置米索前列醇后24 h或放置雙腔水囊后12 h未經陰道分娩的患者進行Bishop評分。按常規處理，未分娩者靜脈滴注催產素引產。在靜脈注射催產素12 h后未分娩者認為引產失敗。引產失敗者第2天將重新評估宮頸成熟度。如果宮頸成熟，靜脈注射催產素將再次引產。

1.5 觀察指標 比較2組孕婦的宮頸成熟度(宮頸Bishop評分)、新生兒Apgar評分、產后2 h內出血量及產后血糖。

1.5.1 宮頸成熟度的評估：宮頸Bishop評分包括5個指標：子宮頸口擴大、子宮頸硬度、先露位置、子宮頸管退縮和子宮頸口位置。滿分為13分。Bishop分數≥6分表示宮頸成熟，如果<6分表示宮頸未成熟。Bishop評分越高，則引產成功的可能性就越高。如果Bishop子宮頸評分>6分或增加>2分則為有效。72 h 的引產后沒有分娩則為無效。

1.5.2 分娩及隨訪：①記錄孕婦分娩結果：成功引產，自然分娩和剖宮產。②記錄孕婦的分娩情況，包括從引產到分娩的時間，分娩的第一、二、三產程以及整個分娩過程。③對所有孕婦進行隨訪，觀察并記錄不良反應，包括子宮收縮增強或減弱、羊水污染率、新生兒窒息率、胎膜早破、子宮內感染等。④進行剖宮產的孕婦還需要記錄：新生兒Apgar評分(其中包括心率、肌張力、喉反射、呼吸、皮膚顏色)。滿分為10分，新生兒為8～10分，輕度窒息4～7分，重度窒息<4分。

1.5.3 記錄孕婦產后血糖，控制血糖的滿意標準為：予胰島素治療或控制飲食后空腹血糖<5.3 mol/L，餐后2 h血糖<6.7 mol/L[11]，產后尿潴留的發生率。

2 結果

2.1 2組孕婦治療過程中宮頸Bishop評分比較 2組經過治療后，宮頸Bishop評分均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。2組組間治療前、后宮頸Bishop評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 2組宮頸Bishop評分比較 n=50,分，

2.2 2組治療后宮頸成熟度比較 治療后，研究組宮頸成熟37例，研究組宮頸成熟率為74%，對照組宮頸成熟27例，成熟率為54%。研究組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組產后血糖比較 2組產后血糖比較產后孕婦均未發生酮癥酸中毒的情況，分娩前后的血糖數據差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產后血糖比較

2.4 2組母嬰不良結局發生情況比較 研究組產婦急產、胎窘、羊水污染的發生率均較對照組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組產后出血、剖宮產率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組不良母嬰結局發生情況比較 n=50,例(%)

2.5 2組新生兒Apgar評分比較 2組均無新生兒重度窒息。研究組新生兒窒息率為2.0%(1/50)，對照組為4.0%(2/50)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組新生兒窒息率和Apgar評分比較 n=50,分,

2.6 2組不良反應比較 研究組放置雙腔水囊后腹部不適2例，羊水污染1例，新生兒輕度窒息1例、產后尿潴留2例。對照組急產5例、宮縮減弱1例、羊水污染4例、新生兒輕度窒息2例、宮內感染2例、胎膜早破1例、產后尿潴留3例。研究組不良反應發生率較對照組低，差異有統計學意義(χ2=4.381，P=0.016)。

3 討論

臨床研究表明，晚期妊娠糖尿病的產婦中，高血糖會影響胎兒與母體的血氧交換。高血糖和高胰島素血癥會可導致胎兒的耗氧量升高，引起胎兒窘迫甚至死亡，并使胎兒的病死率上升[12,13]。這將使預產期過后產婦和胎兒患并發癥風險上升，因此，及時終止妊娠可以最大限度地減少母嬰并發癥的發生，并改善母嬰結局。但是，妊娠糖尿病并非剖宮產的指征。對于妊娠糖尿病的孕婦，理想的方法是選用適合的引產方式，盡可能縮短引產，引產過程中減輕孕婦的不適感，且不影響孕婦的血糖波動，并減少新生兒窒息和產后出血的發生。

目前常用的方法分為非藥物性方法、藥物性療法兩種[14]。米索前列醇是前列腺素E1的衍生物[15]，其可以強烈抑制胃酸及胃蛋白酶分泌釋放，近年來試驗指出，對妊娠子宮有明顯收縮作用，能軟化宮頸，增強子宮張力和宮內壓[16]。臨床使用米索前列醇已成為中期引產的主要方法之一[17]，可用于促進宮頸成熟和引產[18]。雙腔水囊作為一種新型的引產裝置，通過利用導管內外的水囊的機械壓力產生溫和、穩定、持久的張力來刺激子宮頸，將水囊放置在子宮頸內口中，遠端球囊靠近子宮頸內口導致蛻膜分離并壓迫子宮下段和子宮頸，提供溫和穩定的純凈物理力使子宮頸機械擴張，通過促進內源激素前列腺素的分泌促進宮頸成熟并軟化，改善宮頸Bishop評分并提高引產成功率，通過交感神經傳播到下丘腦，作用于神經垂體，引起室旁核分泌催產素，釋放到血液循環中引起子宮收縮，從而加速分娩的進程。雙腔水囊無藥物毒副作用，可減少不良反應發生。

目前，大多數醫院使用催產素靜脈輸注來引產。但由于孕婦的個體差異，有效子宮收縮所需的催產素濃度不同，而且這種引產方法需要產婦長時間臥床，不能自由活動，產婦生產過程長，需要消耗大部分體力，血糖控制也不令人滿意。除此以外，子宮收縮導致血管收縮，很容易導致胎兒長期供血不足，引起胎兒窘迫甚至新生兒窒息，增加剖宮產率。除此之外，靜脈注射催產素還需要醫務人員的特別觀察，增加了醫護人員的工作量。然而，雙腔水囊在使用過程中無需觀察，也無需特別人員陪同，使用方法簡單有效、易操作，能有效控制血糖。文獻研究表明，雙腔水囊可以提高宮頸成熟率和宮頸Bishop評分，增加引產成功率，減少剖宮產的發生，并認為雙腔水囊技術比催產素更安全有效，并且可以減少分娩的不良反應發生率[19]。在此次調查中，研究組和對照組促宮頸成熟前后 Bishop 評分比較差異均無統計學意義(P<0.05)，各組促宮頸成熟后 Bishop 評分均較之前顯著提高。由此數據可證實宮頸球囊擴張與米索前列醇均有助于促妊娠晚期宮頸成熟[20]。另外，此次研究中研究組產婦宮縮過頻、胎兒窘迫的發生率明顯低于對照組。宮縮是臨床產科檢查的重要指標，也是分娩的主要標志。子宮收縮異常如收縮壓增高、迅速下降、壓力過大、兩次宮縮間隔時間過短或過長等，都會引起胎兒心率升高或減慢，影響胎心活動和分娩。雙腔水囊在促進宮頸成熟過程中子宮收縮異常的發生率明顯降低。分析可能是因為物理收縮的方法，即通過機械刺激局部促進宮頸軟化和成熟，對于有胎盤功能障礙、妊娠糖尿病和妊娠高血壓的孕婦，可以減少長期子宮收縮刺激引起的不良后果。而米索前列醇使用后可能引起宮縮過頻、強直性宮縮[21]。通過此次研究可證實與米索前列醇相比，雙腔水囊聯合催產素的方法效果更好、成功率更高、副作用與不良反應明顯減少、操作簡單、方便、安全、經濟[12]。可以更有效地減少諸如產后出血和新生兒窒息等并發癥，特別適合宮頸不成熟和低評分的女性，具有更廣泛的臨床應用范圍，更適合妊娠糖尿病的孕婦促宮頸成熟和引產，還可以減輕醫護人員的工作量，具有良好的臨床應用價值。

雙腔水囊的主要不良反應是感染、子宮破裂和宮頸裂傷。但在本次研究中，治療過程中始終遵守了無菌操作，沒有發生產后感染、子宮破裂和宮頸裂傷的情況，用雙腔水囊引產的方法一般不會引起子宮強直性收縮，這表明用雙腔水囊引產的方法是較為安全的[22]。

綜上所述，米索前列醇和雙腔水囊均能促進宮頸成熟，促進引產。對于妊娠糖尿病女性，雙腔水囊聯合縮宮素引產的方法比米索前列醇更安全、更方便。有利于宮頸成熟，縮短產程，提高自然陰道分娩率，降低剖宮產率，減少產后出血、產婦血糖水平和新生兒窒息率，減少并發癥的發生，縮短孕婦的住院時間，減少孕婦的物力和財力，減輕醫務人員的工作量，明顯提高引產效果，提高產婦住院滿意度，有利于經濟和社會效益的發展，值得臨床推廣。