陰道微生態與高危型人乳頭瘤病毒感染及宮頸病變的相關性

張俊娣 劉兆華 李云芳

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，高危型人乳頭瘤病毒(high risk-human papillomavirus，HR-HPV)的持續感染已被公認為是宮頸上皮內瘤變和宮頸癌的重要原因[1]。陰道微生態由陰道解剖結構、陰道微生物群、局部免疫機制及內分泌調節等共同構成的復雜體系。陰道微生態受性活動、吸煙、激素水平、不良衛生習慣等多方面影響，當機體免疫力下降時導致陰道內乳酸桿菌功能下降，導致陰道微生態失衡。在陰道局部解剖結構中，宮頸與陰道結構毗鄰，近年來相關研究顯示陰道微生態失衡在一定程度上會影響宮頸微環境，除自身免疫系統異常可能是導致HR-HPV感染的原因外，陰道微生態異常也可能導致HR-HPV感染率增加[2-4]。宮頸癌的發生與HPV息息相關，病毒株和持續性、病毒載量和癌基因表達等都影響宮頸病變的發生。其他風險因素，如吸煙、使用口服避孕藥、多伴、性活動過早以及與其他微生物的共同感染，也與宮頸癌發生密切相關[5]。因此，本研究對陰道微生態與HR-HPV感染及宮頸病變的相關性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1～6月在廊坊市人民醫院婦科門診同時行陰道微生態和HR-HPV檢測及液基細胞學(thinprep cytologic test，TCT)的患者1 269例。

1.2 入選標準 (1)年齡20～45歲；(2)72 h內無性生活、局部用藥、沖洗陰道；(3)既往無宮頸上皮內瘤變及宮頸癌病史。

1.3 方法

1.3.1 陰道微生態檢測：用無菌棉拭子在陰道側壁上1/3處采集陰道分泌物送檢。采用陰道微生態檢測試劑盒(江蘇碩士生物科技股份有限公司)進行陰道微生態功能學指標檢測。通過形態學檢測及功能學檢測進行診斷。如陰道pH值在3.8～4.5，菌群密集度Ⅱ～Ⅲ度、多樣性Ⅱ～Ⅲ度，優勢菌為乳酸桿菌，未檢出滴蟲、假菌絲、芽生孢子，特異性酶陰性診斷為陰道微生態正常，形態學檢測和功能學檢測指標任何一項異常診斷為陰道微生態失衡。

1.3.2 HPV檢測：用棉拭子將宮頸過多的分泌物擦去，采用專用HPV采樣刷，將采樣刷置于宮頸口，輕輕搓動采樣刷使其順時針旋轉3～5圈，取出采樣刷，將其放入裝有細胞保存液的樣本管中送檢。采用潮州凱普生物化學有限公司生產的檢測試劑盒進行檢測，操作及檢驗結果判定參照試劑盒說明書。對樣本HR-HPV DNA的分型定性檢測。

1.3.3 TCT檢測：將宮頸表面分泌物拭凈，將專用的“宮頸刷”置于宮頸管內，在宮頸轉化區或宮頸口或有可疑病變部位，同一方向適當力度旋轉5圈左右，旋轉“宮頸刷”將附著于小刷子上的標本洗脫于保存液中。根據TBS(The Bethesda System)命名系統，讀取結果時描述樣本有無感染、反應性和修復性改變、上皮細胞異常及其他惡性腫瘤。宮頸細胞呈良性細胞改變診為正常，宮頸細胞呈不典型細胞改變及以上或惡性改變診為病變。

1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件，計數資料以例數或百分率表示，采用χ2檢驗。通過logistic回歸分析找到不同陰道微生態失衡類型對HPV感染及宮頸病變的影響,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組間陰道微生態失衡發生率比較 HR-HPV組陰道微生態失衡發生率高于非HR-HPV組，差異有統計學意義(P<0.05)，宮頸病變組陰道微生態失衡發生率高于宮頸正常組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組間陰道微生態失衡發生率比較 例(%)

2.2 2組間陰道菌群陽性率比較 HR-HPV組細菌性陰道病(BV)、滴蟲性陰道炎(TV)均高于非HR-HPV組(P<0.05)，2組外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。宮頸病變組BV陽性率高于宮頸正常組，差異有統計學意義(P<0.05)；TV、VVC陽性率均高于宮頸正常組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 陰道菌群陽性率比較 例(%)

2.3 陰道微生態異常對HPV及宮頸病變影響的多因素logistic回歸分析 BV是影響HPV感染的危險因素[OR=1.55，95%CI(1.07,2.23)，P<0.05]，也是影響宮頸病變的危險因素[OR=2.45，95%CI (1.54,3.91)，P<0.05]。TV與VVC對HPV感染和宮頸病變的影響均無相關性(P>0.05)。見表3。

表3 logistic回歸分析

3 討論

陰道正常的微生物菌落通過保持動態平衡從而達到對致病微生物的防御作用。當機體免疫力低下時，陰道微生態失衡，打破陰道酸性環境，對其他微生物的抑制作用下降，外源性及內源性致病菌沉積在陰道內定居、繁殖，增加了HR-HPV感染的可能性，也在一定程度上導致了陰道上皮組織病變的發生。有研究發現，陰道菌群異常可能會增加女性HR-HPV感染的風險[6]，Lee等[7]的研究發現，HR-HPV陽性患者的陰道菌群多樣性增加，且陰道乳酸桿菌減少。本研究結果顯示陰道微生態失衡患者HR-HPV感染率明顯升高，與上述研究結果一致，說明陰道微生態與感染HR-HPV間存在相關性。

在陰道微生態失衡中的菌群紊亂可導致陰道炎的發生，BV、TV、VVC是婦科常見陰道炎癥，不同陰道炎與HR-HPV感染的關系的研究比較多。

BV是最常見的陰道炎，主要是加德納菌混合其他一些厭氧菌感染所誘發，Mongelos等[8]研究發現BV可導致HR-HPV感染的易感性增加，Lewis等[9，10]的一項研究認為與BV有關的厭氧菌導致患者感染HPV的風險明顯增加。陳平蓮等[11]的一項回顧性分析顯示，BV患者HPV發病率高于陰道微生態正常者，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究結果顯示，HR-HPV感染組BV感染率高于非HR-HPV組，差異有統計學意義(P<0.05)，與上述研究結果一致。

TV主要通過性接觸傳播，并影響患者的泌尿生殖系統。TV與HPV感染的關系仍尚無一致定論。李新敏等[12]通過對同時進行陰道微生態和宮頸HPV檢測的1 529例患者的資料分析顯示，滴蟲感染能增加HPV感染，但與HPV相關性宮頸病變關系不密切。Lazecby等[13]學者研究表明TV導致宮頸局部防御功能下降，增加HPV感染的風險。而孟齡婷等[14,15]認為TV與HPV感染之間不存在相關性。本研究結果顯示，HR-HPV感染組TV感染率高于非HR-HPV組，差異有統計學意義(P<0.05)，但因TV的樣本量較少，需要進行大樣本、多中心的病例對照研究。

VVC病是由條件致病菌白色念珠菌大量繁殖引起，被認為與長期應用抗生素、糖尿病、雌激素的應用等有關。它引起的陰道微生態改變與HPV感染是否存在相關性尚存在爭議。一項包括2 960例女性的回顧性研究發現VVC患者HPV感染率增加，認為VVC是HPV感染的獨立危險因素[16]。還有學者觀點認為VVC可增加宮頸上皮內瘤變的發生風險，認為VVC與HR-HPV感染存在一定相關性[17]。另有學者持不同觀點，他們認為VVC不增加HPV感染率[18,19]。本研究結果顯示，HR-HPV感染組VVC感染率高于非HR-HPV組，但差異無統計學意義(P>0.05)，這可能是因為樣本量較少的緣故。

HPV是宮頸癌發生的重要病原體，部分被HPV感染的女性宮頸上皮內瘤變和宮頸癌的發生率明顯升高。而與微生物共感染可能會使得 HPV 相關致癌作用，包括 HPV 復制和轉錄的修飾等的風險進一步增加[20]。此外，合并感染會加劇炎癥和對作為 HPV 感染屏障的上皮細胞的損傷[21]。持續性 HPV 感染與陰道微生物群失衡有關，尤其是產乳酸菌減少。在陰道菌群缺乏乳酸菌的情況下，BV的風險增加，可能上調粘蛋白降解酶的產生，同時下調H2O2的產生，從而影響細胞因子的產生以及宮頸黏膜屏障的易感性[22]。研究宮頸炎癥和細菌性陰道病的宮頸陰道微生物群的變化有助于發現宮頸高級別病變中 HPV 感染的進展[23]。

有研究發現與正常女性相比，患有宮頸上皮內瘤變和宮頸癌的女性陰道微生物群的多樣性更高,宮頸疾病女性中乳酸桿菌種類的比例降低，而宮頸上皮內瘤變和宮頸癌女性中卷曲乳桿菌的豐度顯著降低[24]。低豐度的乳酸桿菌屬以 77.4% 的概率增加宮頸上皮內瘤變或宮頸癌的風險[25]，據報道，與卷曲乳桿菌主導的陰道微生物菌群類型相比，低乳酸桿菌主導的陰道微生物菌群類型發生宮頸上皮內瘤變或宮頸癌的風險高出2～3倍[26],乳酸桿菌作為優勢菌群的喪失促進了厭氧菌的定植，微生物多樣性增加，并增加了宮頸陰道疾病的風險[27]。

本研究發現宮頸病變組BV陽性率增高，BV是影響宮頸病變的危險因素，這與上述研究結果結論一致。但本研究未發現其他菌群類型對宮頸病變的影響，這可能與宮頸病變組樣本量較低有關，還需要大樣本臨床試驗研究證實。

綜上所述，陰道微生態失常可能會增加HR-HPV感染率及宮頸病變患病率。BV、TV可能導致HR-HPV感染率增加，其中BV是影響HR-HPV感染的危險因素，也是影響宮頸病變的危險因素。