奧曲肽聯合奧美拉唑治療肝硬化并發上消化道大出血的療效觀察

藺芳芳

鞍山衛生學校,遼寧 鞍山 114000

肝硬化起源于希臘語,是指肝臟表面出現黃褐色的結節。1819年法國內科醫生勒內.泰.海辛.拉內克在其1819年發表的著作中描述各種慢性肝病的肝細胞被纖維包繞所致的病理表現中第一次引用“肝硬化”,并且作為醫學術語沿用至今。中國是肝病大國,因病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝內膽汁淤積、肝外膽管阻塞病、循環疾病、血吸蟲病及藥物影響等發展為肝硬化的患病人群在逐年攀升,2021年3月18日是我國的第二十一個全國愛肝日,統計數據顯示,我國現有慢性乙肝患者2800余萬人,患有丙肝約450萬人,6200萬酒精性肝炎患者,其中部分患者如果沒有積極進行臨床治療干預,可發展為肝硬化。肝硬化病程包括代償期和失代償期,上消化道出血是肝硬化失代償期最常見的并發癥,上消化道出血是屈氏韌帶以上的消化道出血,如果數小時內出血量超過1000ml或出血量占循環血容量的20%為上消化道大出血,進一步出血加重可導致周圍循環衰竭,可引起失血性休克或誘發肝性腦病,甚至危及患者生命,死亡率極高。臨床上對肝硬化并發上消化道出血時治療主要目的是止血,傳統的止血方法是藥物治療、三(四)腔二囊管、手術治療等,經多年臨床經驗總結,后兩種治療方法對患者損傷大,術中術后的不良反應多,因此,藥物治療目前是臨床止血治療的優先選擇。傳統用藥多選用垂體后葉素聯合奧美拉唑,自奧曲肽問世后,奧曲肽聯合奧美拉唑的治療方式被更多采納。為進一步明確奧曲肽聯合奧美拉唑治療效果優于垂體后葉素聯合奧美拉唑,今選取本市三甲醫院2019年7月ˉ 2020年7月收治的86例肝硬化合并上消化道出血患者,分別給予兩組臨床用藥治療并比較效果,現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月ˉ2020年7月本市三甲醫院收治的86例肝硬化合并上消化道大出血患者,86例患者中肝炎性肝硬化42例,酒精性肝硬化37例,其它因素(膽汁淤積、循環障礙、血吸蟲病、藥物等)引起的肝硬化7例,均伴惡心、嘔血、柏油樣便等癥狀。為86例患者依據肝功能ChildˉPugh評級方法進行分級,分級標準是綜合患者的臨床表現和肝功能、血常規、影像學檢查結果等進行分級。A級肝功能良好；B級肝功能尚可；C級肝功能較差。86例患者中B級62例,C級24例。隨機將患者分為觀察組和對照組,每組43例,觀察組男27例,女16例,年齡46～87歲,平均53.7歲,疾病包括肝炎性肝硬化22例、酒精性肝炎19例、循環障礙1例、膽道疾病2例,出血量910～1220ml,平均出血量1095ml；對照組男25例,女18例,年齡43～84歲,平均52.9歲,疾病包括肝炎性肝硬化20例、酒精性肝炎18例、循環障礙1例、藥物影響3例,出血量870～1250ml,平均出血量1022ml。兩組各有B級31例,C級12例。兩組患者在性別、年齡、病情及其它臨床資料方面比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均采取擴充血容量、保肝藥物(還原型谷胱甘肽、Sˉ腺苷蛋氨酸、維生素等)、防治并發癥的治療方法。觀察組應用奧曲肽聯合奧美拉唑:⑴奧曲肽0.1mg加入生理鹽水20ml稀釋,靜脈注射,再以25ng/h速度微量維持泵入,持續2～4天；⑵奧美拉唑40mg加入生理鹽水100ml稀釋,靜脈滴注,每天2次。對照組應用垂體后葉素聯合奧美拉唑:⑴垂體后葉素20U加入5%葡萄糖溶液500ml,靜脈滴注,再以20U/h速度微量泵入；⑵奧美拉唑使用劑量與方法同觀察組。兩組使用藥物治療期間對患者止血時間觀察,并觀察和記錄上述使用藥物的不良反應,給予及時有效處理。

1.3 臨床療效判定 顯效:血壓、脈搏在治療24h內基本穩定并恢復正常；除柏油便外,嘔血等癥狀基本消失(腸內積血一般約3日才能排盡,故不能以柏油便作為是否止血的指標)；血紅蛋白、紅細胞計數與血細胞比容不繼續下降,逐漸恢復正常。有效:治療24～48h達到上述標準；無效:治療72h后未達到上述標準。

治療總有效率＝(顯效＋有效)/總病例數×100%

1.4 統計學方法 所有研究資料采用SPSS18.0統計學軟件處理,各組指標以均數±標準差(±s)表示,通過t檢驗,兩個實驗組間對比采用X2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療5天后,觀察療效,統計結果。結果顯示見表

兩組肝硬化合并上消化道出血患者療效比較[例(%)]

觀察組止血時間為(7.20±2.28)天,對照組止血時間為(7.20±2.56)天,P＜0.05,兩組比較差異有統計學意義。觀察組治療中有惡心4例,頭痛3例,發生率為16.27% ；對照組有惡心5例,頭痛3例,胸悶2例,發生率為23.26% ；P＞0.05,二者比較差異無統計意義。

3 討 論

肝硬化合并上消化道大出血是臨床常見急危重癥,發展快,易并發失血性休克或肝昏迷(肝性腦病),死亡率極高。

上消化道大出血常常出現在肝硬化失代償期。肝臟是人體最大的實質性臟器,基本結構單位是肝小葉,成人肝臟約由50ˉ100萬肝小葉組成。肝臟的生理功能包括分泌、代謝、凝血、解毒等生理功能。肝臟在原有疾病發展為肝硬化時,肝小葉組織改變,發生彌漫性纖維化扭曲變性后被假小葉取代,正常肝細胞變性、壞死、再生。門靜脈高壓是肝硬化失代償期主要表現之一,其產生機制有以下幾點:一是肝細胞再生后產生的結節壓迫局部的門靜脈、腔靜脈分支,血管管腔狹窄、中斷,甚至血管閉塞,門靜脈的血液在肝血竇易發生淤積,竇后的肝靜脈流出道阻塞,漸漸引起門靜脈內壓力增高；二是因肝小葉中間細胞壞死、纖維化,中央靜脈血管壁變厚,堵塞,使得門靜脈壓力 增高；三是肝小葉內結締組織增生成假小葉,使肝動靜脈、門靜脈分支結構破壞,血管壓力增高,門靜脈壓力增大；四是肝動脈與門靜脈的分支吻合,出現動靜脈短路,肝動脈的血流入門靜脈分支。門靜脈高壓出現上消化道出血的部位在食管下段和胃底靜脈曲張,其出現的原因多見于:一方面在腹內壓突然升高時出現,比如惡心、嘔吐、劇烈咳嗽后發生；另一方面多見于胃酸返流腐蝕、食用粗糙食物的機械損傷引起；少部分患者可因消化性潰瘍、門脈高壓性胃病和急性糜爛性出血性胃炎患者誘發出血。患者在發病時表現為突然大量嘔血、柏油便,面色蒼白、心率加快、尿量減少、血壓下降、意識改變,而引發失血性休克或者肝性腦病。為控制出血量繼續增加,疾病加重,在臨床治療時,要做到早發現、早治療,及時有效止血是關鍵,同時降低門靜脈壓力,降低再次出血的機率。

傳統用藥中應用的垂體后葉素是通過使血管的平滑肌強烈收縮達到止血目的,該藥物的不良反應有心悸、胸悶、血壓升高、尿量變化、惡心、腹痛,嚴重的會有支氣管哮喘、蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克,出現上述情況應立即停藥,對癥治療。相比之下,奧曲肽屬于人工合成的天然生長抑素的八肽衍生物,奧曲肽與天然生長抑素的藥理作用相似,半衰期延長,是后者的約30倍,故藥效持續時間長,不良反應小,而且價格更便宜,故目前在臨床上被廣泛應用。奧曲肽藥理療效,第一是奧曲肽有減少內臟血流量的作用,可使食管靜脈血流量的標志臍靜脈血流量顯著減少,對肝臟的門靜脈血流有控制作用,緩解門靜脈高壓；第二是奧曲肽可以抑制胃腸蠕動及膽囊排空,從而抑制胃酸、胰酶、胰高血糖素等分泌,對已損傷的胃黏膜有良好的保護。奧曲肽的不良反應較少,相對比較安全,常見不良反應是:①消化系統表現,包括惡心、嘔吐、食欲較差、腹痛、腹脹、腹瀉等,通過調整給藥時間,在兩餐之間或晚臨睡時注射,可減少胃腸道不良反應；②還要注意注射的局部皮膚,有無疼痛,燒灼感、紅腫,一般出現15分鐘左右可消失,避免多次注射同一部位；③此藥可使機體血糖代謝紊亂,用藥時要觀察血糖變化；④長期使用本藥要警惕膽結石發生。聯合使用的奧美拉唑是臨床常用胃壁細胞質子泵抑制劑,可以特異性地作用于胃黏膜的壁細胞頂端的胃壁細胞質子泵,抑制胃酸分泌,使胃液中的酸含量減少,對胃黏膜形成很好的保護,促進其愈合,達到止血目的。奧美拉唑的不良反應常見于消化系統癥狀,如頭痛、惡心、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等,少見ALT、AST升高,皮疹、頭暈、嗜睡、失眠等,癥狀輕微,可自行消失,機體耐受性較好。

經本次研究證明,在肝硬化并發上消化道大出血治療總療程的平均止血時間和住院時間上,觀察組明顯好于對照組。充分說明奧曲肽聯合奧美拉唑應用于肝硬化合并上消化道出血的治療中療效顯著,可保護已損傷的胃腸粘膜,幫助愈合達到止血目的,療效明顯,對于不良反應,患者機體也較傳統用藥垂體后葉素聯合奧美拉唑更易耐受,更安全,故奧曲肽聯合奧美拉唑治療肝硬化并發上消化道大出血有較高臨床應用價值,值得臨床廣泛應用。