清肝解郁湯加減治療肝郁氣滯型絕經前后諸證臨床療效觀察

楊正喬 高仁美

淮安市中醫院,江蘇 淮安 223001

婦女在絕經期前后,圍繞月經的紊亂或者絕經而出現一系列明顯不適證候,如:烘熱出汗、心煩易怒、潮熱面紅、眩暈、耳鳴、心悸、失眠、情志不寧、腰背酸痛等,稱之為絕經前后諸證。[1]本病的病因與體內性激素波動或減少密切相關,患者主要以一系列軀體及精神心理癥狀為主要臨床表現,現代醫學稱之為＂絕經綜合征＂亦或者是＂圍絕經期綜合征＂。這些證候往往不單一出現,患者的輕重程度以及癥狀持續時間可因人而異。對于一些女性來說,她們的月經周期平靜順利的終止,絕經過渡這個階段對她們的生活沒有產生任何負面影響。然而,對于另外一些女性,可顯著影響其生理、心理及情感,她們飽受本病困擾,生活質量下降,如診治不及時,嚴重者可能發展為抑郁癥。李淑杏等對圍絕經期女性的危險因素進行研究分析后發現[2],大部分絕經前后的患者可能伴發抑郁癥狀,如果絕經綜合征的癥狀越嚴重,抑郁的發生率也進一步增高。所以,我們要積極治療該病,努力提高圍絕經期女性的生活質量。本人運用中藥清肝解郁湯加減治療臨床表現為潮熱汗出、急躁易怒、失眠或抑郁、低落等以近期癥狀為主的絕經綜合征患者,收效滿意,現將臨床資料進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年01月ˉ2019年06月在淮安市中醫院婦科門診就診的患者,患者的診斷符合絕經綜合征診斷標準[3],且臨床辨證系肝郁氣滯證。患者隨機分為兩組,治療組30例采用中藥湯劑清肝解郁湯加減口服治療,對照組30例采用逍遙丸口服治療。患者年齡45～55歲,病程1個月ˉ2年不等,2組治療前患者的年齡、病程、病情經X2檢驗無明顯差異,二者具有可比性。

1.2 治療方法 對照組:口服逍遙丸(仲景),8丸,每天3次,連續口服10天為l療程,連續服用3個療程。

治療組:用清肝解郁湯加減,組方如下:當歸15g,熟地黃15g,白芍10g,川芎6g,陳皮6g,清半夏6g,浙貝母10g,茯神15g,青皮6g,遠志6g,蘇葉6g,梔子10g,川木通10g,甘草10g,香附15g,桔梗10g。潮熱不解者,加炙鱉甲15g、青蒿10g；汗出量多者,加浮小麥20g、防風10g；抑郁不舒者,加薄荷5g、郁金10g；急躁易怒者,加柴胡10g、郁金10g；疲倦乏力者,加黨參15g、黃芪10g；心悸者,加瓜萎10g、丹參15g；睡眠障礙者,加醋龜板15g、酸棗仁15g、合歡皮15g；腰腿痛加續斷20g、羌活10g；眩暈明顯加菊花15g、珍珠母15g、鉤藤10g。以上藥水煎取汁200ml,1劑/天,早晚2次分服,連續服藥10天為l療程,連續服用3個療程。用藥期間均調暢情志,忌肥膩、辛辣香燥之品。

1.3 療效標準

1.3.1 評分標準 采用Kupperman指數(MI)評分法(如下圖所示)[3]。癥狀評分:癥狀指數*程度評分；輕度:總分15～20分；中度:總分20～35分；重度＞35分。

癥狀 基本分程都評分0 1 2 3潮熱出汗 4 無 ＜3次/天 3ˉ9次/天 ≥10次/天感覺異常 2 無 有時 經常有刺痛,麻木,耳鳴等 經常而且嚴重失眠 2 無 有時 經常 經常且嚴重需要服藥焦躁 2 無 有時 經常 經常不能自控憂郁 1 無 有時 經常、能自控 失去生活信心頭暈 1 無 有時 經常、不影響生活 影響生活與工作疲倦乏力 1 無 有時 經常 日常生活受限肌肉痛 1 無 有時 經常、不影響功能 功能障礙關節痛 1 無 有時 經常、不影響功能 功能障礙頭痛 1 無 有時 經常、能忍受 需服藥心悸 1 無 有時 經常、不影響工作 需服藥皮膚蟻走感 1 無 有時 經常、能忍受 需服藥

1.3.2 療效判定標準[4]: 參考《婦科內分泌疾病治療學》,痊愈:KMI評分中全部1l項癥狀或體征均消失；顯效:5ˉ6項以上癥狀或體征消失；有效:3ˉ4項消失；無效:有1～2項消失,或原有癥狀或體征未消失甚至較治療前更嚴重。有效率的計算方法總有效率＝(痊愈人數＋顯效人數＋有效人數)/總人數。

2 結 果

計數資料采用X2檢驗,P＜0.05。

3 討 論

圍絕經期是女性從有生育能力過渡到無生殖能力年齡的生命階段,臨床中常出現植物神經系統功能紊亂合并神經心理癥狀為主要臨床表現的癥狀:血管舒縮癥狀(如潮熱、出汗)、心理癥狀(如焦慮、抑郁)和泌尿生殖道癥狀(如陰道干澀、性交困難)等。本病在45～55歲年齡段的女性多見,主要是和這個年齡段女性卵巢功能下降,體內的激素水平顯著減少而打破了下丘腦ˉ垂體ˉ卵巢軸(或腎上腺軸)之間的平衡有關。如果女性體內性激素水平逐漸下降,會影響機體大多數的組織、器官的功能及形態,進而導致了一系列癥狀的出現。[5]現代醫學對于有絕經相關的全身癥狀、泌尿生殖道癥狀、骨質疏松癥的患者,如果臨床中無禁忌癥,并且患者本人亦有應用激素改善生活質量的主觀意愿,可以選擇絕經激素治療(MHT)；如果患者有MHT的禁忌證和對MHT有顧慮,或者不愿意使用,可以使用選擇性5ˉ羥色胺、選擇性5ˉ羥色胺再攝取抑制劑和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑等。[6]由于受到患者的認知程度、不良反應、心理因素等影響,絕經綜合征患者的激素替代治療的依從性較差[7ˉ8]。

中醫藥對本病的治療可追溯至漢代,臨證中遵循辨證論治、個體化治療,而且收效滿意,所以,易被患者接受。黃睿婷等[9]對肝郁型絕經綜合征患者進行分析后指出,女子的生理基礎為＂以肝為先天＂、＂以血為本＂,其病理基礎為＂女子多郁＂,＂郁＂體現在患者的臨床癥狀上,還在神經遞質變化中得到體現。故臨床工作中,我們從肝郁論治本病往往可取得良好療效。肝主疏泄、藏血、喜條達,如肝之疏泄功能失常,則氣機阻滯,體內津液失布,進而易出現其他各臟腑功能失調,絕經綜合征諸多臨床癥狀遂由此而生。[10]

婦人于絕經前后易為情志所傷,且又因經、孕、產、乳,數耗血,肝血虧虛,肝失所養,故＂女子常有余于氣而不足于血＂,臨證多見氣機郁結之像。沈建英[11]等研究發現,從肝郁論治絕經綜合征,在雌激素水平比較低的情況之下,可以放大雌激素ˉ雌激素受體系統的信號,使雌激素受體m RNA表達上調,增強雌激素受體效應,進而改善絕經綜合征患者的肝郁癥狀。

唐艷[12]認為本病臨床證屬肝郁腎虛者多見,其病理因素系肝郁氣滯,臨床上應用消更解郁湯治療本病收效顯著,且藥物不良反應的發生率明顯下降。清肝解郁湯原方來源于《外科正宗》,全方由熟地黃、當歸、白芍、川芎、茯神、青皮、遠志、陳皮、半夏、浙貝母等組成。處方中熟地黃、川芎、當歸、白芍補血養血且有柔肝之效；梔子清內熱、解郁除煩,陳皮、蘇葉解郁寬中；浙貝母、清半夏化痰；桔梗破血,去除體內積氣；香附為氣中血藥；茯神、遠志入心經,寧心安神；青皮辛散溫通,有疏肝理氣之功；川木通作為引經之藥；加入甘草調和儲藥,與上藥共奏清肝解郁之功。川芎具有行血活血、補血的作用,川芎嗪[13]可以改善腦循環障礙,阻滯CA2＋通道,進而對血管平滑肌有解痙作用。當歸ˉ白芍藥對[14]可以有效增加小鼠肝臟造血能力,使其體內紅細胞數得到提升,進而提高機體免疫能力。遠志、茯苓組成的煎劑[15]可通過抑制膽堿酯酶提高腦內乙酰膽堿水平,進而起到改善學習記憶的能力。從本研究中亦可以看出,清肝解郁湯加減治療絕經綜合征療效明顯,值得應用。秦莉花等研究發現[16],焦慮以及抑郁癥狀是圍絕經期患者的主要情志表現,她們往往飽受此類情緒問題的困擾,這也往往是最突出、最需要得到幫助的地方。所以,在我們平時的臨床工作中還要加強絕經前后婦女的心理健康的管理,重視其神經精神癥狀,及早進行干預,提高她們的健康水平。