腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術與開放式無張力腹股溝疝修補術臨床分析

周明

睢寧縣人民醫院胸外科，江蘇徐州 221200

腹股溝疝屬于外科疾病，患者有輕微的墜脹感，隨著腫塊增大，患者可感覺疼痛。 有研究表明，腹股溝疝的發病率為2.5‰左右， 老年群體發病概率更高，且男性患者更多[1]。 腹股溝疝患者可能發生疝嵌頓，具有較高的風險誘發急性腸缺血壞死，對患者危害嚴重。 臨床研究顯示，超過9.5%的腹股溝疝可誘發疝嵌頓，嚴重影響患者身心健康[2]。對于腹股溝疝患者，無法自愈，需采取積極有效的治療方式，手術治療效果最佳。其中腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術、開放式無張力腹股溝疝修補術均得到了廣泛的應用，前者適應證廣、費用低、操作簡單，后者創傷小、引起的疼痛輕微，深受青睞[3]。該研究通過對該院2019 年8 月—2021 年8 月期間收治的300 例腹股溝疝患者采取腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術與開放式無張力腹股溝疝修補術治療， 探究兩種手術方式療效的差異。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的300 例腹股溝疝患者為研究對象，隨機分為研究組和對照組，各150 例，研究組男128 例，女22 例；年齡24～72 歲，平均（56.18±12.43）歲。 對照組男127 例，女23 例；年齡25～73 歲，平均（56.25±12.59）歲。 兩組患者基本資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及其家屬均知曉該次研究，并簽署同意書。 該研究獲得醫院倫理委員會許可。

納入標準：①診斷標準參考《腹股溝疝外科學》[4]；②原發單側者；③神志清醒者；④凝血功能正常者。

排除標準：①合并嚴重心、腦、肺疾病者；②精神疾病者；③病理性骨折者；④包含結腸的巨大滑疝者；⑤腹腔內感染者。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取開放式無張力腹股溝疝修補術治療，硬膜外麻醉或局部麻醉，調整患者體位，使患者保持平臥狀態。 于患處做斜切口，切開組織，游離精索或子宮圓韌帶，確定疝囊所在部位，將精索或子宮圓韌帶與周圍組織與疝囊分離，至內環水平，結扎。于精索或子宮圓韌帶后方放入補片，固定，縫合。

1.2.2 研究組采取腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術治療，全身麻醉，調整患者體位，使患者保持仰臥狀態，頭低腳高15°。 于臍上做弧形切口，建立氣腹，維持12 mmHg，置入Trocar，將腹腔鏡置入其中，5 mm Trocar 放在兩側腹直肌外緣平臍水平 （健側位置稍低），觀察韌帶、恥骨結構情況，若為斜疝，需在精索下撕離疝囊，若為直疝，需將疝囊、腹壁剝離，置入補片，放氣，取出腹腔鏡，縫合傷口。

1.3 觀察指標

①比較兩組并發癥情況，包括切口感染、慢性疼痛或麻木感、尿潴留。

②比較兩組患者的術中及術后情況， 包括術中出血量、胃腸功能恢復時間、視覺模擬量表（VAS）評分[5]，VAS 分值范圍0～10 分，無疼痛：0 分；劇烈疼痛：10 分，分數越高，疼痛感越強烈。

③比較兩組患者的復發率， 了解術后6 個月的復發情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗； 計數資料采用頻數百分比（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥對比

研究組的并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者并發癥比較Table 1 Comparison of complications between the two groups of patients

2.2 兩組患者術中及術后情況對比

研究組的術中出血量、 胃腸功能恢復時間顯著少于對照組，VAS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術中及術后情況比較（±s）Table 2 The intraoperative and postoperative conditions of the two groups of patients were observed and compared（±s）

表2 兩組患者術中及術后情況比較（±s）Table 2 The intraoperative and postoperative conditions of the two groups of patients were observed and compared（±s）

組別 術中出血量（mL）胃腸功能恢復時間（d）VAS 評分（分）研究組（n=150）對照組（n=150）t 值P 值6.23±1.17 10.95±1.84 26.512 0.001 1.43±0.38 2.05±0.44 13.061 0.001 1.25±0.32 2.14±0.41 20.958 0.001

2.3 兩組患者復發情況對比

研究組的復發率與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見疾病，誘發因素較多，主要由腹內壓力增加、腹壁強度降低引起，男女均可發病，但男性發病率更高[6]。 有研究表明[7]，男性腹股溝疝患者數量超過女性患者10 倍以上，且老年人誘發風險更高。若腹股溝區薄弱，并伴隨有尿潴留、便秘、慢性咳嗽等癥狀時，則會增加腹壓，進而發病[7]。對于腹股溝疝患者，若負重或長時間站立，則會增加腹內壓，進而感覺到墜脹、疼痛等，且具有一定的概率誘發疝嵌頓，嚴重損害患者身心健康[8]。另外，腹股溝疝不僅會引起明顯的疼痛感， 同樣會對患者的步行功能造成一定影響， 導致患者活動受限， 影響日常生活。鑒于此，需對腹股溝疝患者采取積極有效的治療措施，以改善病情，緩解疼痛，促進患者恢復，提升患者的生活質量。

腹股溝疝的手術治療中，包括腹腔鏡疝修補術、無張力疝修補術、有張力疝修補術[9]。 有張力疝修補術缺點明顯，術中容易破壞腹股溝解剖結構，術后疼痛顯著，且患者需要較長時間恢復。 傅厚豐等[10]研究顯示，對腹股溝疝患者采取有張力疝修補術治療，復發率超過10%。 因此， 臨床更青睞于無張力疝修補術、 腹腔鏡疝修補術。 開放式無張力疝修補術由Lichtenstein 于20 世紀80 年代提出， 相較于有張力疝修補術，其能夠保護正常解剖結構，提升術后舒適感，并發癥誘發風險、復發率更低[11]。 對于開放式無張力疝修補術， 其具有3 個顯著特點： ①應用范圍廣，在對巨大疝、滑疝、嵌頓疝的治療中，需慎重選擇腔鏡治療， 而開放式無張力疝修補術對其有很好的適應證；②費用較低，不會對患者造成較大的經濟負擔[12]；③手術操作相對簡單，學習周期短，容易掌握。隨著微創技術的發展， 腹腔鏡疝修補術在臨床應用率不斷提高，主要包括經腹腔鏡補片植入術、腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術、 完全腹膜外腹腔鏡疝修補術，具有微創特點[13]。 而其中腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術經腹腔入路，可獲得良好的視野，易操作，造成的損傷較小，在對腹股溝疝的治療中深受青睞。對于腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術，其具有以下特點：①為“后入路”手術，修復區域與切口距離相對較遠，補片感染、切口感染的風險較低；②手術視野良好，肌恥骨孔解剖結構清晰可見， 能夠準確地分離腹膜前間隙，更易將補片展開；③具有微創特點，對患者的創傷小，不易造成嚴重疼痛，且切口美觀[14]；④在對復發疝、雙側疝的治療中優勢更加明顯；⑤符合病因學說、解剖學原理，能夠修復腹股溝薄弱區域，復發風險較低；⑥對于隱匿疝，由于部分患者的體征與癥狀并不明顯，增加了診斷難度，進而延誤治療，甚至加重病情。 而通過腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術治療，更易發現存在的隱匿疝，減輕了二次手術的痛苦。當然，采取腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術的費用通常較高，主要有兩個原因：①在腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術中，需使用專業的操作設備、顯像設備，而以上設備價格昂貴，從而增加了患者的醫療費用。②在腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術中， 通常需要進行全身麻醉，對比硬膜外麻醉、局部麻醉，其費用更高。 該研究結果顯示， 研究組的并發癥總發生率（6.00%）顯著低于對照組（19.33%）（P＜0.05）。金從穩等[15]對38 例腹股溝疝患者應用腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術治療，作為腹腔鏡組，并對36 例腹股溝疝患者應用開放式無張力腹股溝疝修補術治療，作為開放組，結果顯示腹腔鏡組、開放組的并發癥總發生率分別為5.26%、25.00%，與該研究結果一致。 主要是在開放式無張力腹股溝疝修補術中， 切開的筋膜、肌肉較多，可對髂腹股溝神經產生刺激、損傷等，進而增加了術后疼痛，出現麻木感，同時由于未徹底止血誘發血腫，增加了切口感染風險[16-17]。 而腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術為后入路手術， 并不會刺激髂腹股溝神經，因此，術后并發癥較少。 該研究結果還顯示，研究組的術中出血量、胃腸功能恢復時間顯著少于對照組，VAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05），復發率與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。 主要是腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術對機體的創傷更小，術中出血更少，且能夠改善患者預后。廖家龍等[18]研究顯示，在開放式無張力腹股溝疝修補術中，切口通常為6 cm，對機體的損傷較大，術后并發癥風險較高，且疼痛感明顯，影響患者預后，患者需要更長時間恢復。而腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術為微創手術，以穿刺孔為手術入路，大小不超過10 mm，創口較小，對機體的損害較小，且患者能夠更早地下床活動，術后恢復更快[19]。 另外，由于腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術創傷較小，且手術視野良好，不僅能夠有效地將疝囊切除， 同時能夠修補腹壁， 促進患者恢復。由于在腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術中，可通過橫斷疝囊減少剝離操作， 避免對精索造成不必要的損害，降低術后血腫發生風險，并減輕疼痛感。 而對于復發率，兩種手術并無差異，且復發率均較低，這表明兩種治療方式均有顯著的療效，不易復發。在對腹股溝疝患者的治療中， 復發率是對手術效果評價的重要指標。 開放式無張力腹股溝疝修補術復發率較低主要是其不易對腹股溝區正常結構造成損傷，克服了有張力疝修補術縫合的缺點， 從而降低了復發率[20]。 腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術則是符合病因學說與解剖學原理， 由于腹橫筋膜薄弱區域的缺損， 導致疝形成， 而通過置入補片能夠重建腹橫筋膜，覆蓋整個肌恥骨孔，進而修復腹股溝薄弱區域，從而減少復發。

綜上所述，在對腹股溝疝患者的治療中，相較于開放式無張力腹股溝疝修補術，腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術對患者的創傷更小、術中出血更少、并發癥誘發風險更低、術后疼痛更輕、恢復更快，兩種手術方式復發率均較低，復發率無差異，值得臨床推廣。