灼灸促進產后妊娠組織殘留物排出的臨床研究

彭遠容,劉玲,熊婷婷,鄧春華,鄭三娟

(成都市雙流區婦幼保健院,成都 610000)

現今,在臨床觀察中發現,產后并發癥的發生逐漸增高。如產后大出血、產后陰道流血時間延長及產后感染等,產后出現這一情況的原因主要考慮為產后宮內妊娠組織殘留。具體原因分析如下,首先隨著二胎政策的放開,妊娠率及生產率較前增高。故高齡產婦的增加,多次妊娠的出現,這也增加了產后風險。有報道指出,產婦的年齡越大,妊娠組織殘留的可能性越高[1];其次,人工流產人數增多,人工流產損傷了子宮內膜,特別是多次人工流產的患者,產后出現妊娠組織殘留的可能性也較非人工流產患者高[2]。產后妊娠組織殘留即為婦女分娩時胎盤胎膜未完全從子宮內排出而殘留于宮腔內的現象,稱為妊娠組織殘留。主要表現惡露或出血持續不止等。

產后妊娠組織殘留西醫治療主要有藥物治療及手術治療方式。藥物治療有米非司酮及甲氨蝶呤等方式,但藥物治療副作用大,現較少使用[3]。清宮手術及宮腔鏡手術治療也存在諸多并發癥,如子宮穿孔、感染等,需嚴格掌握手術時機[4]。

中醫學認為,產后妊娠組織殘留的病機主要為氣虛血瘀,本文即以灼灸氣海、關元穴,扶正祛邪治療產后妊娠組織殘留。通過觀察彩超、血β-人絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)水平、陰道流血時間等的變化,以評判灼灸有加速產后妊娠組織殘留排出的作用,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年6月至2021年6月成都市雙流區婦幼保健院足月分娩的宮內妊娠組織殘留產婦234例作為研究對象,按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組,每組117例。對照組年齡22～38歲,平均(29±4)歲;孕次2,(1,2)次;初產91例,經產26例;生產方式中順產83例,剖宮產34例。觀察組年齡21～40歲,平均(29±5)歲;孕次2(1,2.5)次;初產80例,經產37例;生產方式中,順產86例,剖宮產31例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過(批件號2020092401)。

1.2 納入標準

①產后 3 d彩超提示宮內仍有殘留組織的患者;②足月分娩(孕37～40周)的單胎產婦;③年齡在20～40歲;④既往月經正常;⑤同意接受治療,并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①基礎病,懷孕期間有妊娠合并癥;②藥物、食物禁忌;③早產及過期妊娠;④生殖器官腫瘤(如子宮肌瘤、卵巢腫瘤、外陰腫瘤等良性、惡性腫瘤);⑤瘢痕子宮,既往有宮腔手術后感染;⑥宮頸疾病(CINI級及以上,HPV高危型陽性,宮頸中、重度糜爛等);⑦分娩時合并并發癥(子癇發作患者、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、臍帶脫垂、胎兒窘迫、子宮破裂、產后大出血、彌散性血管內凝血等);⑧伴有其他疾病。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用灼灸[5],參考《針灸治療學》[6]和《經絡腧穴學》[7]取氣海、關元穴。將艾絨搓成圓錐形(底面直徑0.5 cm,高 0.5 cm)艾炷,將艾炷置于腧穴上施灸至皮膚微有灼痛后易炷再灸,每日1次,每次5壯。艾絨由江蘇康美制藥有限公司生產(國藥準字 Z32020253,批號210210)。共治療7 d。

2.2 對照組

采用縮宮素(上海禾豐制藥有限公司生產,國藥準字H31020850,批號09201108)治療,每次10 U,肌肉注射,每日1次。共治療7 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 彩超

由工作 5年以上的專科醫師進行統一檢查(彩超儀 PHILPS-HD11XE,由美國飛利浦公司生產,設備編號A-002)測量宮腔內不均質回聲平均徑線(長與寬的平均值)。

3.1.2 血清β-HCG值

抽取患者當天空腹肘靜脈血,采用檢測儀器ADVIA Centaur XP(德國西門子公司,編號 JYK-16)檢測。

3.1.3 陰道流血時間

產后陰道流血完全干凈的時間。

3.1.4 清宮率

清宮率＝(清宮例數/總例數)×100%。

3.2 統計學方法

本研究采用SPSS22.0進行數據分析。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;不符合正態分布的計量資料以[中位數,(下四分位數,上四分位數)]表示,組間比較采用Mannu-WhitneyU檢驗。計數資料以例(率)表示,組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后宮腔內不均質回聲平均徑線值比較

兩組治療前宮腔內不均質回聲平均徑線值比較,差異無統計學意義(P＞0.05),治療后兩組宮腔內不均質回聲平均徑線值較治療前減小(P＜0.05),觀察組小于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后宮腔內不均質回聲平均徑線值比較(±s, cm)

表1 兩組治療前后宮腔內不均質回聲平均徑線值比較(±s, cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后對照組 117 3.82±0.73 1.46±0.731)觀察組 117 3.97±0.91 0.78±0.721)t - -1.236 7.06 P - 0.218 ＜0.001

3.3.2 兩組治療前后血清β-HCG水平比較

兩組治療后血清β-HCG水平降低(P＜0.05),觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清β-HCG水平比較[M,(Q1,Q3), mIU/mL]

3.3.3 兩組陰道流血時間比較

觀察組陰道流血時間短于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組陰道流血時間比較 (±s, d)

表3 兩組陰道流血時間比較 (±s, d)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 時間對照組 117 17.17±5.17觀察組 117 10.36±1.401)t - 13.745 P - ＜0.001

3.3.4 兩組清宮率比較

對照組清宮率為(6/117)5.1%,觀察組為(2/117)1.7%,兩組清宮率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

4 討論

在臨床中,產后宮內妊娠組織殘留本為一棘手的治療。現產后提倡母乳喂養,大部分患者有哺乳要求,藥物治療妊娠組織殘留不易被哺乳患者所接受。清宮術治療產后妊娠組織殘留則對子宮本身有一定程度的損傷,產后子宮大,壁薄,質軟,清宮過程中出現大出血、穿孔、感染可能性增加。宮腔鏡較清宮術對子宮損傷較小,但該技術需麻醉操作,也存在一定的哺乳禁忌,且對于產后較大的子宮行宮腔鏡操作,風險極高,并發癥多,費用也昂貴。

在中醫學理論中,產后妊娠組織殘留并沒有對應的古病名,中醫學歸屬于“惡露不絕”范疇[8]。對于惡露不絕,古人多從“瘀”“寒”“虛”方面論治。明代王肯堂《女科證治準繩·卷之五》:“夫產后惡露不絕者,由產后傷于經血虛損不足,或分解之時,惡血不盡……故令惡露淋瀝不絕也。”《醫宗金鑒》:“惡露不絕傷任沖,或因虛損血不攝,或因瘀血腹中停。”李教授認為產后惡露不絕的主要病機是本虛標實,虛實夾雜之證,虛指的是氣虛,實指的是血瘀[9]。產后妊娠組織殘留即出現產后持續流血,量不多,淋漓不盡,伴小腹墜脹或腰部酸痛,舌暗或有瘀點,苔少,脈澀或細[10],更進一步體現了產后惡露不絕多屬虛瘀夾雜之證。

《本草綱目》:“艾,外用灸百病,壯元陽,通經脈行氣補血。”有實驗證實艾灸具有活血化瘀的作用,其作用途徑與灸療改善血液流變性、穩定體液內環境等多方面作用有關[11]。灸術有多種分類方法,而李教授認為灸術可分為懸灸和灼灸兩大類,懸灸則艾灸與皮膚有一定距離,而灼灸則為艾絨直接放于皮膚點燃的方式[12-13]。既往對灼灸的機理研究較多,應用也較為廣泛。李蓉等[14]認為灼灸可“補肝腎、調氣血、除瘀通絡等功能”;通過研究顯示灼灸后成熟的紅細胞的體積增大,而淚滴樣紅細胞也顯示增多。則可進一步推論灼灸的作用機理可能為疏通經絡、扶陽補腎[15]。而后續采用灼灸足三里促進中風患者下肢功能的恢復也進一步驗證了灼灸的這一作用[16-17]。通過灼灸治療面癱、治療帶狀皰疹證實,灼灸有活血通絡、行氣止痛的作用[18-20]。由于該病病位在于胞宮,而任脈起于胞中,任脈具有協調陰陽、扶正固本的作用,故從任脈上取穴。氣海、關元則具有大補元氣、調理沖任的功效,也是任脈主穴。并且有研究表明,灸氣海、關元穴具有加強子宮收縮、促進殘留物排出的作用[21]。故本研究觀察組采用灼灸氣海、關元治療產后妊娠組織殘留的機制則在于此。本研究觀察組與對照組比較,觀察組陰道流血時間明顯短于對照組,兩組具有統計學差異。觀察組的彩超值明顯減少,少于對照組。觀察組的血清β-HCG值低于對照組。彩超、血清β-HCG是對治療效果最有效的判斷指標。該研究中,觀察組彩超值及血清HCG值下降較對照組明顯可以得出,灼灸可促進產后妊娠組織排出,這也是縮短產后陰道流血時間的原因。

通過灼灸治療產后妊娠組織殘留,減少了西藥的干預所致的副作用,減少了清宮、宮腔鏡手術治療,同時減少惡露持續時間長所致的感染、貧血等風險。但清宮率兩組沒有統計學差異,則灼灸與縮宮素的清宮概率相當。臨床中縮宮素可促進子宮收縮,進而促進組織排出,則減少清宮率[22],進一步說明灼灸可有效降低清宮的概率。

綜上所述,灼灸對促進產后妊娠組織排出有效,也進一步驗證了灼灸氣海、關元的補氣養血和活血化瘀的作用。但目前對該方面的研究較少,尋求多中心聯合研究及對其機制的研究值得進一步探索。