大黃無利濕功效之辨析

李建煌

【摘 要】 大黃首載于《神農本草經》，是臨床上常用的一味要藥。不少學者認為其有利濕之功所以治黃疸、淋證，但根據相關文獻表明，此說法存在謬誤，主要原因在于，治濕之法不離發汗、利小便，但大黃并無此二效，觀其臨床運用，可知大黃功用主要在于逐瘀瀉熱通腑，善治熱結之證，而其所以能治療黃疸、淋證，也是因其能祛除瘀熱。

【關鍵詞】 大黃;利濕;發汗;利小便;祛瘀熱

【中圖分類號】R281.6?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）17-0086-03

Discussion about Rhubarb without the Action of Cleaning Damp

LI Jianhuang

Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510130，China

Abstract：

Rhubarb， first published in Shennong Bencao Jing， is a common medicine in clinical practice. Many scholars think that it has the advantage of cleaning damp so it can treat jaundice and stranguria. But according to the literature， this view may be wrong. The main reason is that the cure of wet from sweating and diuresis， but rhubarb has not this two effects. Its pharmacological action is driving blood stasis， removing heat， and clearing the organs. Because of the pharmacologic action， it can treat jaundice and stranguria.

Key words：

Rhubarb; Cleaning Damp; Sweating; Inducing Urination; Driving Blood Stasis and Removing Heat

大黃首載于《神農本草經》，為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根和根莖[1]。該藥能蕩滌腸胃，推陳致新，力猛善行，走而不守，斬關奪門，有“將軍”之美譽[2]，是臨床上最為常用的藥物之一，但因其藥性迅猛而列為下品[3]。人民衛生出版社出版的《中藥學（第2版）》[2]教材里對大黃功效的總結：瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經，利濕退黃。現今不少學者亦以此為玉律，認為大黃有“清熱利濕[4]”功用。然筆者以為其中大黃利濕這一功用卻有不妥，今對此論述于下。

1 教材釋義之謬誤

對于大黃利濕功效的解釋，書中以茵陳蒿湯而言其能治療濕熱黃疸，以八正散而言其能治療濕熱淋證[2]。但方劑學中，對茵陳蒿湯用大黃的解析卻是“佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱從大便而下”[5]，并未提及利濕祛濕之處;而對八正散用大黃的解析雖然是“大黃蕩滌邪熱，并能使濕熱從大便而去”[5]，但此中也有偏頗，蓋濕病者，以發汗、利小便為其主要邪之出路，而未提及利大便以祛濕熱之法[6]。

2 濕當“發汗”與“利小便”機制考究

濕者，濕水同類，在天為雨露，在江河為水，在土中為濕，二者易于相合，但水屬液體而有質有形，濕為氣體有質無形[7];濕邪為病，有內外因之分，外因者，感受天地之濕，自表傳來;內因者，或形寒飲冷，或酒客中虛[7]。濕病以外濕為主，則發汗為基本治法，以內濕為主，則利小便為基本治法[6]。《素問·湯液醪醴論》亦有以“開鬼門，潔凈府”為治水濕之法，而所謂“鬼門”是指汗孔，“開鬼門”即為發汗，“凈府”是指膀胱，“潔凈府”即通利小便[8]。而清代錢天來亦認為對于濕熱黃疸，無汗與小便不利是發黃之原因[9]，這也間接說明了發汗、利小便是濕邪主要出路。

2.1 發汗法 朱丹溪在《格致余論》中言曰：“（外濕）凡受必從外入，多自下起，以重腿腳氣者多，治當汗散。”《金匱要略》之“痙濕暍病脈證”篇中，有“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解”“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯，發其汗為宜”，而此間之風濕者，外濕也，依仲景之意，當治以發汗也。在《金匱要略》“水氣病脈證并治”篇中，亦有“諸有水者，腰以下腫，當利小便;腰以上腫，發汗乃愈”，而濕水同源，依仲景之法，水病之部位以腰分上下，腰上之水，治以汗法也。

2.2 利小便 《金匱要略》中有“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細（一作緩）者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。” 此內外合濕之證，濕邪內阻影響膀胱氣化而小便不利，濕趨大腸則大便反快，其內濕不去則陽氣不足外達而祛外濕，唯利其小便以除內濕，待陽氣一通，則外濕亦除[6]。葉天士在治溫病中有“通陽不在溫，而在利小便”之說，而陳光淞以為：“通陽不在溫而在利小便……蓋此語專屬濕溫，熱處濕中，濕蘊熱外，濕熱交混，遂成蒙閉，斯時不開，則熱不由達，開之以溫，則又助其熱。”[10]此即是濕熱之病的治療大法，亦是利小便也[11]。李仲愚[12]前輩認為，內濕者由于病者脾、腎素虛，體內過剩之水分而不能正常排泄，停滯于肌表或體內而成為濕淫之疾，故當治以溫脾補腎、調胃和中、利水除濕，但他也強調，內濕溢于上者，也宜發汗解表，但總不離發汗與利小便。

3 大黃無利濕功用議

3.1 大黃功效考 大黃一藥，首出《神農本草經》，書中言：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”《藥品化義》中則言：“（大黃）專攻心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實，便結瘀血，女人經閉。”可見大黃主要在通利腸胃，不論瘀血、宿食、燥結，而并無利尿之功，更無發汗之效，因此亦無利濕之用。

同時，大黃所治積聚痰濕、便結瘀血、留飲宿食，皆為有質有形之邪物，繆希雍亦云其“除實熱燥結，下有形積滯之要品”[13]，而濕為氣體有質無形[7]，故利濕之說實難茍同。或以《本草綱目》中“（大黃治）下利赤白，里急腹痛，小便淋瀝”，當是有利尿利濕之效，然須知書中仍有“實熱燥結，潮熱譫語，黃疸，諸火瘡”，故知其證當是熱實為主，依胡希恕老師所言“水火進退”之理論，“火進者，濕自然退”[14]，熱實則燥結，此所以大承氣湯用芒硝之意，蓋大便燥結，非潤燥無以通腑。而小便淋瀝，是熱而非濕也，如《諸病源候論》所概括其是由腎虛膀胱熱所致[15]，故大黃所以治小便淋瀝者，非利小便也，乃是祛瘀熱也。

且黃煌教授運用大黃時，所謂的“大黃舌”乃是“口燥舌黃，舌質堅老而紅，甚或舌面起紅刺，舌苔黃，或見焦黃”[16]，由此舌象可知，大黃適應證者，乃熱盛津燥也，何濕之有？而有學者亦在其論文中總結大黃的主要功用在于瀉下攻積、清熱涼血、瀉火解毒、祛瘀通經，而未重點談及利濕之功效，雖其在文中也提及利濕退黃功效，但其實討論的是大黃退黃護肝之功，而未及利濕[17]。

再者，觀大黃常用諸方中，三承氣湯方，不論大小承氣湯還是調胃承氣湯，皆是陽明腑實熱結之證，其中，大承氣湯治陽明腑實證，小承氣湯治陽明腑實輕證，而調胃承氣湯治陽明胃腸燥熱證[5];大柴胡湯方中用大黃，旨在配伍枳實以瀉陽明熱結[5];而大陷胸湯方，雖治水熱互結之結胸證，卻是燥屎內結而小便不通，熱結大腸而水結膀胱，用大黃配合芒硝意為通腑瀉熱，而逐水者，實則甘遂也。

另外，從現代醫學角度看，大黃主要藥物成分為蒽醌類、二苯乙烯類、苯丁酮類、色原酮類、鞣質類、多糖類等[18]，其現代藥理作用主要有瀉下、抗炎、止血、抗氧化、降血糖、降血脂，并未提及利尿、發汗等祛濕作用[19]。

3.2 大黃祛瘀熱所以治黃疸 言大黃有利濕之功，多源于茵陳蒿湯治黃疸。如黃疸一病，《傷寒雜病論·陽明病脈證并治》中以為“此為瘀熱在里，身必發黃”，《諸病源候論·急黃候》言：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃”，《景岳全書》亦曰：“陽黃證多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水”，故可知其主要病因乃是瘀熱內結所致。而大黃清熱而能祛瘀，故茵陳蒿湯選而用之，而非因其有利尿利濕之功。從現代醫學角度分析，大黃之所以能退黃，在于大黃能疏通肝內毛細膽管，促進膽囊收縮，并使奧狄氏括約肌舒張，從而增加膽汁分泌[20]。其次，大黃通過瀉下作用，阻斷膽紅素的腸肝循環，減少膽紅素重吸收[21]，而非通過通利小便而起作用。然仲景所言“諸病黃家，但利其小便”，則茵陳蒿湯一方，倘若無利尿之藥，何以治黃疸？蓋《藥類法象》中言“（梔子）治心煩懊惱而不得眠，心神顛倒欲絕，血滯而小便不利。”山梔子具有利尿通淋的功能，能夠使得患者排尿困難及小便不暢的癥狀得到有效緩解[22]。同時，現代藥理研究表明，梔子可發揮降低顱內壓、減輕腦水腫及利尿、鎮痛消炎功效[23]。這皆明確說明了梔子的利尿作用。《名醫別錄》言：“（茵陳）通身發黃，小便不利，除頭熱，去伏瘕。”現代研究證明，茵陳其藥理功效包括利膽、保肝、抗病原微生物、利尿、解熱、抗炎、降血壓、降血脂、抗腫瘤、鎮痛、調節新陳代謝、抗骨質疏松兼能保護神經[24]，明確提出了其利尿作用。同時，也有研究認為，茵陳有較強利尿作用，因此水、電解質紊亂者不宜長期大劑量使用[25]。故茵陳蒿湯中，以茵陳、梔子清熱利小便以祛濕。

4 小結

大黃為臨床一味猛藥，是證而用之可效如桴鼓。然醫家對其功效總結，卻有偏頗之處，其確有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經之功，但并無利濕之效，蓋利濕之法，不離發汗、利小便，而此二用皆為大黃所不得，而其所以治淋、治黃疸，皆是因其有祛瘀熱之功。孫思邈有言：“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此。”故治病之法，當審之慎之，而所治之方，皆由諸藥以成，所以每方每藥，對其性味歸經，尤其功效，當明之知之，不可有絲毫偏誤，而害人之命也，茲所以此文章撰寫之所求也。

參考文獻

[1]國家藥典委員會. 中華人名共和國藥典：一部[M]. 北京：中國醫藥科技出版社，2020：24-25.

[2]陳蔚文，高學敏. 中藥學[M]. 2版. 北京：人民衛生出版社，2012：128-129.

[3]翁倩倩，張元，趙佳琛，等. 經典名方中大黃的本草考證[J]. 中國現代中藥，2021，23（2）：242-251.

[4]張芳，孫麗霞. 淺析“退黃以大黃為專功”[J]. 環球中醫藥，2016，9（4）：450-452.

[5]鄧中甲. 新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材·方劑學[M]. 2版.北京：中國中醫藥出版社，2013：59-63， 78， 284-286.

[6]全國高等教育自學考試指導委員會組編. 全國高等教育自學考試指定教材·中醫學專業（本科）金匱要略[M]. 長沙：湖南科學技術出版社，2000：36-37.

[7]姚國美. 姚國美醫學講義合編[M]. 北京：人民衛生出版社，2009：36-37.

[8]謝普. 黃帝內經[M]. 長春：吉林大學出版社，2010：202.

[9]熊曼琪. 傷寒論[M]. 北京：人民衛生出版社，2000：503.

[10]陳光淞. 溫病學進階三書：溫熱論箋正[M]. 北京：學苑出版社，2007：344.

[11]唐日林，馮曉旭，張光榮. “通陽不在溫，而在利小便”探析[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2019，25（6）：858-859.

[12]李仲愚，趙文. 醫道家課[M]. 成都：四川科學技術出版社，2000：101-103.

[13]繆希雍. 神農本草經疏（下）[M]. 北京：中醫古籍出版社，2017：375.

[14]胡希恕. 胡希恕傷寒論講座（中日錄音增補版）[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2016：257.

[15]羅仁，曹文富. 全國高等醫學院校中醫藥類系列教材·中醫內科學[M].1版.北京：科學出版社，2012：313.

[16]何運強. 經方實踐得失錄? 跟師黃煌學用經方130案[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2015：296.

[17]杜怡雯，馮江毅，胡黎文，等. 大黃的藥理活性研究及臨床應用[J]. 中醫臨床研究，2018，10（25）：24-27.

[18]王玉，楊雪，夏鵬飛，等. 大黃化學成分、藥理作用研究進展及質量標志物的預測分析[J]. 中草藥，2019，50（19）：4821-4837.

[19]馮銀平，苗小樓，張云鶴，等. 大黃地上部分化學成分與藥理作用研究進展[J]. 中國中醫藥信息雜志，2022，29（3）：151-156.

[20]李凱杰，張淑靜，韓建，等. 自擬中藥湯劑結合體位排石治療膽囊泥沙樣結石[J]. 吉林中醫藥，2018，38（12）：1408-1411.

[21]朋湯義，楊勤軍. 《傷寒雜病論》中大黃的應用[J]. 河南中醫，2018，38（3）：336-338.

[22]李順. 養陰益腎湯聯合內分泌治療對晚期前列腺癌的應用價值[J]. 中外醫學研究，2021，19（16）：135-137.

[23]曾志，何亮，楊雪梅. 醒腦靜注射液聯合曲克蘆丁腦蛋白水解物治療老年腦卒中并發意識障礙的療效及機制研究[J]. 中國現代醫學雜志，2021，31（9）：67-71.

[24]周詩立. 金芪膠囊治療幽門螺桿菌感染的慢性胃炎的療效觀察[D].恩施：湖北民族大學，2020.

[25]張曉朦，林志健，楊雪，等. 祛濕類中藥飲片安全問題分析與用藥警戒思考[J]. 中華中醫藥雜志，2016，31（9）：3639-3645.

（收稿日期：2022-01-06 編輯：杜玲玉珊）