葛來安主任治療慢傳輸型便秘臨證經驗舉隅

嚴靜 柯夢楠 汪朝 劉婧妍 葛來安

【摘要】文章介紹葛來安主任治療慢傳輸型便秘的診療思路、治法方藥及臨證經驗。該病的基本病機為脾胃虛弱、陰液不足、肝氣郁滯和氣機不暢。葛來安主任認為其證候多為脾虛氣滯兼陰虛證，注重標本兼治，治療上應以養陰潤腸、健脾理氣為要。葛來安主任臨床診療立足于辨病辨證，根據多年臨證經驗自擬養陰健脾潤腸方，臨床上可隨證加減，療效頗佳，值得推廣。

【關鍵詞】慢傳輸型便秘;脾虛氣滯兼陰虛證;養陰健脾潤腸方

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2022）11-0081-03

慢傳輸型便秘（slowtransitconstipation，STC）屬慢性功能性便秘的一種類型，其在臨床上發病率較高，它是由于大腸傳導功能障礙、腸內容物難以通過所導致而出現糞質干硬、排便周期延長甚至排便困難的疾病[1]，可伴有腹部脹痛、食欲欠佳、口干噯氣等癥狀。目前STC的發病機制尚未明確，大多數研究者認為其與飲食、藥物、精神、腸道病變、排便動力等因素相關，臨床上常使用促胃腸動力劑、瀉藥、腸道菌群調節劑、微生態制劑等藥物治療[2]。但運用這些藥物只能暫時緩解便秘的癥狀，停藥后很容易再次發作，且過度濫用西藥極易導致胃腸道功能失調，繼而出現惡性循環，甚至并發其它癌性病變。同時，長期服用上述藥物容易造成STC患者對藥物的高心理依賴性，嚴重影響其心理健康和生活質量，且它們所帶來的藥物不良反應及治療費用高等問題也不容輕視。隨著現代醫學的的發展，中醫學也更加深入地認識到慢傳輸型便秘的多種診療思想，在治療STC上中醫藥有著得天獨厚的優勢，它強調整體觀念，主張抓住病因病機，根據患者個人體質的差異，從而合理地辨證用藥，具有毒副作用小、心理依賴性不高、治療費用低廉等特點。

葛來安主任中醫師系全國名中醫何曉暉教授的學術繼承人，在20余年的臨床診療中涉及中醫內科方向，尤其擅于治療脾胃肝膽方向的疾病，其在慢傳輸型便秘方面有著獨到的見解。筆者有幸跟師學習，現將葛來安主任治療STC經驗總結如下。

1病因病機

中醫將慢傳輸型便秘歸屬于“便秘”“大便難”“秘結”“脾約”“后不利”等疾病范疇[3]。葛來安主任在多年的臨床診療中，將各代醫家對便秘的認識與發病特點相結合，認為飲食不節、情志不舒、素體脾虛、感受外邪等可作為便秘的主要病因，其病位主要在大腸，與脾、肺、肝、腎、胃等臟腑密切相關。如《素問·舉痛論篇》曰：“熱氣留與小腸……則堅干不得出，故痛而閉不通矣”，認為便秘與腸中實熱之邪相關?！兜は姆āぴ锝Y》曰：“腸胃受風、涸燥秘澀，此證以風氣蓄而得之?！闭J為胃腸感受風邪后易導致便秘?！毒霸廊珪るs證謨曰》曰：“凡下焦陽虛，則陽氣不行……此陽虛而陰結也;下焦陰虛則精血枯燥……此陰虛而陰結也?！睂⒈忝胤譃殛幗Y與陽結，指出和機體陰陽虧虛相關。

葛來安主任認為慢傳輸型便秘具有病程較長、容易反復發作、遷延不愈等特點，其病證多屬本虛標實[4]。并指出本虛多是指脾虛，若脾胃虧虛，難以健運，則無力散精、布精，氣機升降失常，大腸傳導失司，腸道積滯受阻，從而發生便秘;而標實則多為氣滯，若情志抑郁不舒，則肝氣郁滯不行，氣機失于調達，不能正常疏泄，則大便停滯不得下。因此，葛來安主任將便秘的基本病機概括為脾胃虛弱、陰液不足、肝氣郁滯、氣機不暢。同時，葛來安主任也受到《難經·八難》中“氣者，人之根本也”的啟發，認為能夠推動和調控人體各種生理活動的根本在于氣機，因此在用藥時注重調暢氣機，并且正如“百病皆由脾胃衰而生也”所蘊含的脾胃乃后天之本的思想，在治療便秘時亦注重調理脾胃，強調治療便秘應以扶正與祛邪并重。葛來安主任在多年的臨床經驗中不斷總結發現，便秘的病因病機復雜多樣，辨證分型也包含了很多兼雜證，他認為脾虛氣滯兼陰虛證是STC臨床最常見的證型之一，此類患者大多是由于素體脾胃虛弱，難以運化水谷精微，加之久病難愈易生抑郁，日久則損傷津液，耗傷陰津，久之大腸濡潤不佳，進而導致便秘的發生。另外，筆者認為現代人的生活節奏日益加快，且工作壓力不斷增大、心理負擔加重、經常性熬夜、飲食習慣不健康等均在一定程度上加快STC的發展。

2治法方藥

2.1辨證論治《醫學啟源·六氣方治》中將便秘分為實秘和虛秘，臨床上治療便秘大多采用調和氣血陰陽、清熱生津、理氣溫中等方法通利大便，但葛來安主任根據臨床經驗，對慢傳輸型便秘的治療注重健脾及理氣，并在此基礎上加用養陰潤腸之品，同時，也認為治療STC應以虛實為綱，再結合其病因病機，將養陰潤腸、健脾理氣作為其基本治則。STC中最常見的證型之一為脾虛氣滯兼陰虛證，癥見：大便干結或糞便質地不硬，但排出困難，臨廁費力，神疲乏力，少氣懶言，易汗出。甚則腹脹，噯氣頻作，伴口干少津，或五心煩熱，或潮熱盜汗，舌淡紅，苔薄白，脈弦細或弱。治療上當以健脾理氣、養陰潤腸為法，常用自擬方養陰健脾潤腸方加減治療，藥物組成：白術、黨參、肉蓯蓉、枳實、萊菔子、麥冬、陳皮、生地、火麻仁、當歸、蘆薈、炙黃芪。方中白術、炙黃芪、黨參健脾補氣;麥冬、生地養陰生津;火麻仁、當歸、蘆薈加強潤腸通便功效;萊菔子、枳實、陳皮降氣除滿、調暢氣機。加減應用：氣虛明顯者可重用黨參、炙黃芪，或改用太子參，血虛明顯者可重用當歸補血，可酌情加用熟地黃、何首烏等，陰虛明顯者可重用生地、麥冬，或加用沙參、阿膠等。陽虛明顯者可重用肉蓯蓉，或加杜仲、牛膝、肉桂等。

2.2慎用峻下藥大多數便秘患者都嘗試過服用番瀉葉、大黃等具有瀉下通腑功效的中藥，但是不斷運用瀉下藥來通大便，最終會導致人們對瀉下藥產生耐藥性，可能會出現依賴性，而且存在著很多副作用，這嚴重影響人們的生活質量?，F代研究[5]表明，大黃、番瀉葉等通便藥物中包含蒽醌苷類成分，可使結腸上皮細胞凋亡，進而導致出現結腸黑病變甚至結腸癌的發生。葛來安主任認為治療便秘應當遵守“急則治其標，緩則治其本”的原則，在病情危重且辨證為實熱證時可運用通腑藥物以急下存陰，但通腑藥物不宜久用，久用易致臟腑功能嚴重損害，而病情較緩時則應注重治本，通過扶正以達到祛邪的目的。另外，葛來安主任認為“標本兼治”在臨床上運用范圍較廣，大多數便秘患者都可運用這一指導思想。

2.3外治法葛來安主任認為可以通過中藥灌腸的方法來輔助通便，如運用大黃、芒硝、枳實等中藥灌入腸道內，使中藥在腸道內吸收，從而潤滑腸道、促進腸道的蠕動，從而達到通便的效果，但此方法僅適用于腸胃積熱等實證的患者，虛秘及寒證的患者慎用灌腸法。同時，針灸的效果也很顯著，可運用針灸的治療方法以通利大便，例如便秘一般取背俞穴、腹募穴、下合穴為主，常選大腸俞、天樞、支溝等穴位。實證宜瀉，虛證宜補，寒證可加用艾灸以溫通散寒，腸燥可加合谷、曲池以泄熱。另外，還可選用中藥蒸臍療法[6]以促進藥物在臍部（神闕穴）的吸收從而達到通便、調和陰陽的目的，此時選用的蒸臍方可依據患者整體情況選用，因蒸臍療法需要暴露臍部以艾條進行熏蒸，實熱證患者應慎用。

2.4注重飲食生活調理葛來安主任認為便秘患者應保證每日心情舒暢，切忌飲食及生活作息混亂，養成良好的飲食生活習慣及規律生活作息以減少甚至避免便秘的發生。飲食原則：一是三餐需定時定量、規律進食，避免吃夜宵，可選擇食用清淡、易消化的食物，盡量避免進食油膩、生冷、辛辣刺激等食物，從而促進腸道消化吸收相平衡，避免出現腸道功能紊亂;二是便秘患者可適量補充水果、蔬菜、谷類等富含植物纖維食物以加速食物的運轉[7]，增加糞容量，使排便順利，如可食用香蕉、火龍果等有助于腸道蠕動且具備通便作用的水果。生活調理：一是堅持每日早晨定時排便，養成排便好習慣，且蹲廁時間應控制在5～8min左右，不宜過長，不管早晨有無便意，都應養成晨起定時蹲廁的習慣，這一習慣養成后可在大腦中形成穩定的排便條件反射，繼而發出心理暗示以促進腸道蠕動，從而可以幫助解決便秘問題;二是便秘患者應堅持每日適當運動，從而提高自身免疫力，另外，可行腹部按摩操以幫助腸道蠕動，切忌飯后久坐、蹲廁過久等行為。

3驗案舉隅

患者雷某，男，48歲，公務員。于2020年6月9日初診，主訴：反復便秘6月余，再發加重1月，患者訴6月前無明顯誘因出現大便硬結難解，當時2～3日解1次干便，便量正常，當時未予重視，近一月來患者便秘程度較前明顯加重，遂立即前往江西省人民醫院就診，查電子結腸鏡未見明顯異常，診斷為“慢傳輸型便秘”，予口服枯草桿菌活菌膠囊及乳果糖大便情況未見明顯好轉，后患者自行購買番瀉葉口服以通便，藥后癥狀緩解，停藥后大便情況如前。現癥見：大便硬結難解，約4～5日解1次，色黑，量偏少，呈羊糞狀，不夾血液及黏凍，努爭乏力，解大便時易汗出，解后覺腹舒，不覺口干口苦，無胃痛胃脹，四肢乏力明顯，活動后易出現氣短，小便正常，納可，入睡困難，多夢，易驚醒，夜寐欠佳。舌體偏干，舌質淡暗，苔白稍膩，邊有齒印，脈細弦。查體：心肺未見明顯異常;腹平軟，無壓痛、反跳痛。四診合參，診斷為便秘，證屬脾虛氣滯兼陰虛證，治療當以養陰潤腸、健脾理氣為法，方選用養陰健脾潤腸方加減治療，具體方藥如下：白術35g，黨參15g，薏苡仁20g，生地30g，麥冬20g，玄參10g，當歸10g，火麻仁30g，肉蓯蓉30g，芒硝8g，枳實15g，懷牛膝10g，酸棗仁20g。14劑，日1劑，以水煎服150mL，于晚上9點一次性服藥，再于第二天早晨7點定時蹲廁。囑患者平時飲食要清淡，保證每日喝水量在1500～2000mL左右，多食新鮮蔬菜及水果。2020年6月23日二診，患者上述癥狀減輕，大便硬結難解、排便費力、量少等癥狀緩解，排便時間間隔縮短為3日行1次，量較前稍多，無口干口苦，四肢乏力減輕，食納可，夜寐好轉，小便正常，舌質淡暗，苔白微膩，脈細弦。用藥：按初診方去薏苡仁、芒硝，加用杏仁10g。14劑，服用方法及注意事項如前。2020年7月6日三診，患者排便稍費力，糞質變軟，大便1～2日行1次，解大便時無汗出，無腹痛腹脹，無頭暈乏力，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。按二診方續服7劑。囑患者平時注意飲食和生活調理。后隨訪1年，全身無明顯不適，諸癥消失，未訴復發。

按語：患者中年男性，曾借助通瀉藥物以緩解便秘癥狀，一定程度上會損害人體津液;患者素體脾胃虧虛，難以健運，氣機升降失常導致大腸傳導失司，從而大便硬結難解;脾氣虛則見努爭乏力、汗出氣短;陰虛津少可見舌體偏干;情志抑郁不舒，則肝氣郁滯大便不行，故見大便量偏少、夜寐欠佳、脈弦;氣滯則血阻，舌質淡暗提示體內有瘀血。四診合參，屬脾虛氣滯兼陰虛證，治以養陰潤腸、健脾理氣為主，選用葛來安主任自擬養陰健脾潤腸方加減治療，初診方中選用白術、黨參健脾補氣;生地、麥冬、玄參養陰生津;火麻仁、當歸、肉蓯蓉、芒硝加強潤腸通便功效;枳實降氣除滿、調暢氣機;薏苡仁祛濕健脾;懷牛膝活血、引血下行;酸棗仁養血安神。二診時患者大便情況有所好轉，可在初診方中去薏苡仁、芒硝等以防峻下傷陰，并加用杏仁以潤燥緩通大便。三診時患者大便基本轉好，可繼續服用二診方7天使腸腑功能恢復正常，以穩固療效。葛來安主任在多年的臨床經驗中發現，采用晚上9點一次性服藥的方法，藥物可以在睡眠期間起效，促進胃腸動力，再于第二天早晨7點定時蹲廁，則可以起到良好的療效。

4小結

STC是一種臨床常見病、多發病，目前對其發病機制尚不清楚，但慢傳輸型便秘的病程長、治療過程緩慢，正在不斷地影響人們的日常生活質量。

目前西醫對STC的治療主要有口服西藥、外科手術等方法，但療效均欠佳。葛來安主任在慢傳輸型便秘的治療上，謹守標本兼治的原則，根據多年的臨床經驗，認為脾虛氣滯兼陰虛為STC常見的證型之一，認為便秘主因有脾胃虛弱、陰液不足、肝氣郁滯、氣機不暢。治療上以養陰潤腸、健脾理氣作為其基本治則，并指導便秘患者合理進行飲食、生活調理，根據不同患者的情況選用中醫外治法，患者停止治療后不易復發，從而提高患者預后生活質量、減輕心理負擔，全面調理整體情況，療效顯著。

參考文獻

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（收稿日期：2021-10-08編輯：黃麗君）

基金項目：江西省南昌市科技計劃項目（編號：20192BBGL70036）。

作者簡介：嚴靜（1996-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫脾胃肝膽。E-mail：13247089852@163.com

指導老師：葛來安（1968-），男，漢族，博士，主任醫師、教授，碩士生導師，研究方向為脾胃肝膽。E-mail：13970998757@163.com