負(fù)壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡的臨床療效

陳劍利 李貴宣 蔣亮 王林

【摘 要】目的 探討應(yīng)用負(fù)壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡的臨床效果。方法 選取2017年4月-2021年1月我科收治13例坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡患者為研究對(duì)象，均采用負(fù)壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，觀察皮瓣成活率及創(chuàng)面愈合情況。結(jié)果 術(shù)后臀大肌肌皮瓣成活良好，壓瘡創(chuàng)面完全封閉，隨訪6～18個(gè)月，壓瘡無復(fù)發(fā)。結(jié)論 負(fù)壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面操作簡單，組織量大，可完全封閉“燒瓶底”樣創(chuàng)面，療效確切，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】負(fù)壓引流技術(shù)；臀大肌肌皮瓣；坐骨結(jié)節(jié)壓瘡

中圖分類號(hào)：R632 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2022）19-0056-04

Clinical Effect of Negative Pressure Drainage Combined with Delayed Modified Total Gluteus Maximus Myocutaneous Flap Transfer in the Treatment of Stage Ⅳ Pressure Sore of Ischial Tuberosity

CHEN Jian-li1， LI Gui-xuan2， JIANG Liang1， WANG Lin1

（1.Department of Cosmetic Plastic and Burn Surgery， Dazhou Central Hospital， Dazhou 635000， Sichuan， China； 2.Department of Laboratory， Xuanhan County Peoples Hospital， Dazhou 635000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of negative pressure drainage combined with delayed modified total gluteus maximus myocutaneous flap transfer in the treatment of stage Ⅳ pressure sore of ischial tuberosity. Methods From April 2017 to January 2021， 13 patients with stage Ⅳ pressure sores of ischial tuberosity were selected as the research objects. Negative pressure drainage combined with delayed modified gluteus maximus myocutaneous flap was used to repair the wound. The survival rate of the flap and wound healing were observed. Results After the operation， the gluteus maximus myocutaneous flap survived well， and the pressure ulcer wound was completely closed. After 6 to 18 months of follow-up， there was no recurrence of pressure ulcer. Conclusion Negative pressure drainage combined with delayed modified total gluteus maximus myocutaneous flap transfer to repair stage Ⅳ pressure ulcer wound of ischial tuberosity is simple in operation， large in tissue volume， and can completely close the "flask bottom"-like wound. The curative effect is definite and worthy of clinical application.

【Key words】Negative pressure drainage technology； Gluteus maximus myocutaneous flap； Ischial tuberosity pressure sore

坐骨結(jié)節(jié)是壓瘡的好發(fā)部位之一，多發(fā)于截癱、活動(dòng)不能或鞍區(qū)感覺異常患者，該類患者均有長期臥床或久坐等病史[1]。坐骨結(jié)節(jié)壓瘡發(fā)病率占體表皮膚潰瘍的28%，且多以囊袋型或口小底大的類“燒瓶底”樣創(chuàng)面多見。若創(chuàng)面進(jìn)展至Ⅲ～Ⅳ期通常需要外科手術(shù)擴(kuò)大清創(chuàng)范圍，包括囊袋及坐骨后才能修復(fù)創(chuàng)面、減少復(fù)發(fā)率[2，3]。坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡多為遷延不愈創(chuàng)面，創(chuàng)面內(nèi)存在大量細(xì)菌，擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)腔基底寬大，組織欠缺，直接縫合后多因組織張力大復(fù)發(fā)率高[4，5]。以往治療以單純皮瓣移植為主，因血運(yùn)不佳，易出現(xiàn)移植皮瓣感染、壞死等并發(fā)癥。研究顯示[6]，采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療四肢皮膚軟組織缺損的感染創(chuàng)面可縮短治療時(shí)間，避免交叉感染，現(xiàn)臨床已廣泛應(yīng)用。目前，國內(nèi)有部分研究團(tuán)隊(duì)嘗試采用VSD聯(lián)合皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡，顯示出良好的應(yīng)用效果。基于此，本研究以2017年4月-2021年1月我科收治13例坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡患者為研究對(duì)象，探討應(yīng)用負(fù)壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡的臨床效果，以期為臨床進(jìn)一步使用提供參考意見，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月-2021年1月達(dá)州市中心醫(yī)院整形美容燒傷科收治的13例坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重糖尿病或高血壓者；伴有惡性腫瘤者；存在意識(shí)障礙者；長期使用激素或免疫抑制劑者。其中男8例，女5例；年齡35～78歲，平均年齡（53.21±2.31）歲；均有長期臥床病史，臥床時(shí)間0.5～10年，平均臥床時(shí)間（4.11±0.87）年；胸腰椎骨折后截癱患者10例，老年癡呆或喪失活動(dòng)能力3例；合并高血壓者5例，糖尿病者4例；所有創(chuàng)面均位于坐骨結(jié)節(jié)處，創(chuàng)面特征均為口小底大的類“燒瓶底”樣創(chuàng)面，深度達(dá)坐骨表面，空腔缺損面積為5 cm×8 cm～8 cm×12 cm。患者及家屬對(duì)本研究內(nèi)容了解且自愿簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善心電圖、心臟彩超、胸部CT、肺功能、臀部MRI等術(shù)前檢查；②治療患者基礎(chǔ)疾病，包括控制血壓、血糖；糾正貧血，血紅蛋白維持在100 g/L以上；糾正低蛋白血癥，白蛋白維持在30 g/L以上；維持水、電解質(zhì)平衡；治療肺部感染等；③創(chuàng)面準(zhǔn)備：入院后每日清創(chuàng)換藥沖洗，滲液多的可每日換藥2～3次，充分引流，降低創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷，清除明顯的壞死組織，使創(chuàng)面壞死組織減少、炎性滲出減少及創(chuàng)周皮膚紅腫大部分消退；④加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，展示成功案例，增強(qiáng)患者自信心。

1.2.2手術(shù)方法 分兩期完成，一期手術(shù)為擴(kuò)創(chuàng)及掀起改良全臀大肌肌皮瓣讓其形成延遲肌皮瓣，同時(shí)安置VSD（武漢威斯第醫(yī)用科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20143642322）負(fù)壓裝置于創(chuàng)面內(nèi)，維持負(fù)壓在-120 mmHg左右，手術(shù)步驟：①全麻插管導(dǎo)尿成功后擺好俯臥位手術(shù)體位，用多普勒超聲在大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中內(nèi)1/3附近探測(cè)到臀上動(dòng)脈穿支位置并標(biāo)記；②消毒鋪巾，先用刮匙刮出創(chuàng)面基底及內(nèi)壁殘余壞死組織，并用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，于坐骨結(jié)節(jié)壓瘡破口處開始解剖，打開創(chuàng)腔至坐骨表面，外側(cè)將切口延續(xù)至大轉(zhuǎn)子側(cè)，切斷臀大肌，充分暴露燒瓶底創(chuàng)面，徹底切除壞死組織、水腫肉芽組織及瘢痕組織，包括形成的囊壁及肉芽腫，同時(shí)用骨刀鏟平坐骨結(jié)節(jié)，骨銼打磨骨面至平整預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)，擴(kuò)創(chuàng)后再用雙氧水、碘伏及生理鹽水沖洗整個(gè)創(chuàng)面；③根據(jù)探測(cè)穿支血管位置，保護(hù)肌皮瓣血供，向頭側(cè)延長切口使肌皮瓣二期手術(shù)時(shí)能充分且無張力覆蓋創(chuàng)區(qū)位置，徹底止血，再次沖洗術(shù)區(qū)后安置VSD負(fù)壓材料覆蓋創(chuàng)區(qū)后薄膜封閉并負(fù)壓吸附。二期延遲臀大肌肌皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋全部創(chuàng)面，手術(shù)步驟：待一期手術(shù)后5～10 d后創(chuàng)面肉芽組織新鮮、無壞死組織、滲液不明顯進(jìn)行，術(shù)中搔刮肉芽創(chuàng)面至滲血后生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血，將延遲改良臀大肌及皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋封閉創(chuàng)面，皮瓣下留置負(fù)壓引流管，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚全層。

1.2.3術(shù)后處理 加強(qiáng)觀察皮瓣顏色，預(yù)防皮瓣缺血受壓；觀察術(shù)區(qū)引流情況，待引流液低于10 ml且為淡黃色滲液后拔除引流管；術(shù)區(qū)間斷換藥，使用敏感抗生素，復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察皮瓣成活率及創(chuàng)面愈合情況。皮瓣成活率：正常狀態(tài)下皮瓣及皮緣顏色應(yīng)為白色，若白色轉(zhuǎn)為黑色且切割時(shí)未流出新鮮血液則記為皮瓣壞死，否則皮瓣成活。

2 結(jié)果

術(shù)后臀大肌肌皮瓣成活良好，壓瘡創(chuàng)面完全封閉；換藥后7～10 d竇道閉合，隨訪6～18個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月，皮瓣顏色好，壓瘡無復(fù)發(fā)。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，男，55歲，工地外傷后致截癱長期臥床13年，4年前因右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡于外院行手術(shù)治療，半年前壓瘡復(fù)發(fā)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診換藥治療效果差，燒瓶底樣創(chuàng)面破口4 cm×5 cm，基底創(chuàng)面約10 cm×13 cm。入我科后經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備后用該方法修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)面一期愈合，住院25 d后拆線出院，隨訪18個(gè)月壓瘡無復(fù)發(fā)。創(chuàng)面治療過程見下圖1～圖7。

3.2 典型病例2 患者，男，63歲，外傷截癱長期臥床20余年，左臀部皮膚長期受壓后潰爛2年，高熱1周入院，入院查體：左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡創(chuàng)面達(dá)坐骨，坐骨周圍形成廣泛空腔，內(nèi)側(cè)與直腸鄰近，空腔內(nèi)見大量黑色壞死組織，惡臭明顯。入院后全身抗感染、糾正貧血、低蛋白血癥，同時(shí)壓瘡創(chuàng)面局部加強(qiáng)清創(chuàng)換藥清除部分壞死組織及創(chuàng)面引流處理。全身癥狀改善后按照筆者手術(shù)方案安排手術(shù)，一期手術(shù)擴(kuò)大坐骨區(qū)壓瘡創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，掀起臀大肌肌皮瓣，安置VSD負(fù)壓材料持續(xù)灌洗治療。二期修復(fù)創(chuàng)面，因直腸與坐骨間軟組織缺損量大，切取大腿內(nèi)側(cè)任意皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端去表皮后形成真皮脂肪瓣填塞缺損。住院63 d創(chuàng)面愈合出院，隨訪10個(gè)月創(chuàng)面無復(fù)發(fā)，創(chuàng)面治療過程見下圖8～圖11。

4 討論

壓瘡根據(jù)創(chuàng)面深度可分為Ⅰ～Ⅳ期[7]，但根據(jù)壓瘡壞死組織的深度及臨床不同表現(xiàn)形式可分為潰瘍型、全層組織壞死型、竇道型和囊袋肉芽腫型[8]。坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡?fù)歉]道及囊袋肉芽腫型的混合形式，也是最嚴(yán)重的壓瘡。坐骨結(jié)節(jié)壓瘡治療關(guān)鍵點(diǎn)是擴(kuò)創(chuàng)范圍與修復(fù)方式的選擇。既往臨床治療坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡時(shí)多清創(chuàng)后負(fù)壓吸附直接封閉創(chuàng)面，也清創(chuàng)后直接縫合，但這些方法多針對(duì)Ⅰ、Ⅱ期，無法修復(fù)Ⅳ期壓瘡或修復(fù)后易復(fù)發(fā)[9]。

本研究利用封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合臀大肌肌皮瓣填塞坐骨結(jié)節(jié)處組織缺損修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后臀大肌肌皮瓣成活良好，壓瘡創(chuàng)面完全封閉；換藥后7～10 d竇道閉合，隨訪6～18個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月，皮瓣顏色好，壓瘡無復(fù)發(fā)。封閉負(fù)壓引流為創(chuàng)面修復(fù)做創(chuàng)面準(zhǔn)備，優(yōu)點(diǎn)如下：①創(chuàng)面封閉條件下隔絕外界環(huán)境；尤其坐骨結(jié)節(jié)臨近肛門，封閉后能有效減輕創(chuàng)面污染及細(xì)菌感染；同時(shí)持續(xù)負(fù)壓吸引可吸出創(chuàng)面炎性滲出液，快速讓創(chuàng)面及創(chuàng)周水腫消退[10]；②負(fù)壓作用于創(chuàng)面有機(jī)械牽拉作用，可有效促進(jìn)成纖維細(xì)胞繁殖，加速創(chuàng)面肉芽生長收縮創(chuàng)面；③負(fù)壓作用于創(chuàng)面能促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，擴(kuò)張微小血管，增加創(chuàng)面血供，為創(chuàng)面愈合提供血供保證。本研究治療方法不同于傳統(tǒng)擴(kuò)創(chuàng)方式（僅壓瘡創(chuàng)面內(nèi)壁擴(kuò)創(chuàng)），而是一期掀起全臀大肌肌皮瓣同時(shí)達(dá)到擴(kuò)創(chuàng)范圍及增大擴(kuò)創(chuàng)視野，該方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①分次手術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)中術(shù)后無需輸血；②坐骨結(jié)節(jié)壓瘡多為口小底大創(chuàng)面，為減少復(fù)發(fā)率需徹底擴(kuò)創(chuàng)，傳統(tǒng)方法僅在壓瘡區(qū)打開擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，術(shù)野操作空間小，操作時(shí)間長，操作費(fèi)力，而本研究所用方法通過向大轉(zhuǎn)子側(cè)延長切口充分打開腔穴使操作空間變大，完全暴露燒瓶樣創(chuàng)面基底，降低了手術(shù)難度，操作簡單，深部創(chuàng)面易止血，縮短手術(shù)時(shí)長；③分期手術(shù)、延遲臀大肌肌皮瓣有利于二期轉(zhuǎn)移后肌皮瓣存活；④通過改良切取臀大肌肌皮瓣，切口延長方向朝向頭側(cè)，充分保證了臀上動(dòng)脈穿支血管不被手術(shù)損傷，從而也更能保證肌皮瓣血供；⑤充分打開腔穴后也有利于術(shù)后清創(chuàng)換藥，同時(shí)輔助VSD負(fù)壓引流更能消除細(xì)菌生物膜，能高效控制感染及縮短術(shù)后因炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷后滲液的時(shí)間。本研究樣本量偏少，待后期臨床擴(kuò)大樣本后再次進(jìn)行深入總結(jié)。

綜上所述，負(fù)壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面操作簡單，組織量大，可完全封閉“燒瓶底”樣創(chuàng)面，療效確切，值得臨床應(yīng)用。

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