延續性護理在前交叉韌帶重建術后應用的研究進展

肖美玉 李志權 黃坤 張瑞英

【摘要】本文研究延續性護理的歷史背景與國家相關政策方針，從延續性護理的內容、隨訪方式、隨訪時間、結局評價指標、爭議與建議和文獻質量方面入手，探討當下延續性護理在前交叉韌帶重建術后應用的研究進展。延續性護理的內容包括指導功能鍛煉、督促定時復診和知識宣教。延續性護理應該市場化，以提高護理人員的積極性，同時呼吁研究者豐富延續性護理的方式、時間和選用適當的方法提高文獻質量。

【關鍵詞】延續性護理;前交叉韌帶重建術后; ACL重建術后

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）13-0139-04

膝關節前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament， ACL）是關節腔內的重要組織，具有維持膝關節前后以及旋轉穩定的重要作用[1]，若發生損傷，自愈效果很差，往往需要通過手術進行重建[2]。前交叉韌帶損傷若不治療，會帶來一系列的骨科疾病。隨著社會的發展，前交叉韌帶損傷已經成為常見的骨科疾病，全球每年超過20多萬例前交叉韌帶重建術[3]，在我國，每年發生前交叉韌帶損傷的人數達10～20萬[4]。前交叉韌帶重建術后的康復是一個漫長的過程，康復的內容涉及膝關節活動度的恢復、疼痛以及膝關節功能等。因此，術后的護理干預變得尤為重要。就以本院骨科中心的患者為例，患者往往在術后2～3 d 就出院，多數患者選擇在家自己進行功能訓練，回訪的效果差異較大。國內的多數醫院為追求科室經濟效益或致力于壓縮患者的住院天數，患者又迫于工作和經濟情況而不能長期住院進行康復，多數患者在家自行進行康復，但是患者常常因為疏于指導而不能堅持，最后導致恢復效果差[5]。

延續性護理的定義屬性為促進患者健康或滿足健康需要為出院患者提供場所、提供連續性、協調性、整體性的照護，護患之間存在信息、關系和管理的延續[6]。傳統的護理模式只是在患者住院期間進行健康宣教，而不能根本上解決患者出院后的康復和對疾病的認知，而延續性護理可以改變出院患者的遵醫行為和改變不良習慣，從而達到康復的目的[7]。延續性護理作為優質護理的重要內容[8]，已經在乳腺癌[9]、老年性高血壓[10]、胃癌術后[11]等方面均取得了成功。延續性護理是醫療服務的延伸，不僅延伸護理時間，還加深了護理層次。雖然相較于國外，國內的延續性護理起步較晚，但是取得了一定的成就[12]。

1 歷史背景與政策

延續性護理最早起源于1981年，傳入國內的時間比較晚，應用面也比較小[13]。隨著護理事業的蓬勃發展，國家相關部門越來越重視護理事業的發展并制定出相關政策和指引。2016年11月國家衛生計生委印發《全國衛生事業發展規劃（2016～2020年）》[14]指出，鼓勵醫療機構為出院患者開展形式多樣的延續性護理，將護理服務延續至社區、家庭，以滿足群眾健康需要。2018年7月國家衛生健康委員會聯合多部門發布《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》[15]指出，鼓勵有條件的醫療機構為有較高入院率或者醫療護理有較高需求的出院患者提供延續性護理。2019年1月國家衛生健康委開展了“互聯網+護理服務”的試點工作，廣東省作為六個試點之一率先開展，術后病人可以足不出戶享受到換藥、健康指導等方面的醫療護理服務。

2 延續性護理內容

前交叉韌帶重建術后可能面臨著深靜脈血栓（VTE）的發生、膝關節感染、神經損傷和囊內腫脹等并發癥[16]，如不及時干預或者處理，則有可能讓患者面臨手術失敗、再次入院和增加患者額外經濟負擔的風險。延續性護理可以在回訪的過程中發現問題，對患者進行健康教育。

2.1 指導功能鍛煉

早期、有計劃、分階段的功能鍛煉，可以幫助前交叉韌帶重建術后患者膝關節功能的恢復[17]。汪紅蓮等在文獻中報道[18]，延續性護理過程中指導術后患者循序漸進進行伸膝屈膝活動并加強股四頭肌和腘繩肌的等長收縮、直腿抬高等訓練，并在此過程中演示并教會患者，24周回訪中發現實驗組的患者膝關節功能（Lysholm評分）以及膝關節恢復優良率均較對照組好，文獻還強調教會患者正確佩戴支具的重要性。上門進行延續性護理應該結合實際情況，因地制宜，建議患者使用符合自身要求的鍛煉工具，如彈力繃帶、室內自行車。前交叉韌帶重建術后的患者往往屈伸比較慢，影響患者的日常生活自理。因此，還應指導患者正確穿衣、上下樓梯、如廁、上下床等日常活動。術后患者可能因為疼痛而導致行走不平衡，容易跌倒，雖然鮮有相關文獻報道，但也不可忽視。

2.2 督促定時復診

術后患者不定時復診，可能造成主刀醫生不能及時發現患者潛在的或已經發生的并發癥，同時也可能因為患者沒有定時復診而造成失訪，影響科研課題的進度。運用現代通信工具進行隨訪跟蹤，可以提高患者就醫醫從性、減少失訪率和提高健康知識達標率[19]。主刀醫生在患者出院前會開出醫囑，告知患者出院后1個月、3個月、6個月各復診1次。患者常常因為工作或者自以為恢復效果滿意而沒有按時復診，有些患者則選擇異地復診。韓蓮英的文獻報道[20]，以電話為干預手段的延續性護理過程中，實驗組有2名患者失訪，而對照組有5名患者失訪。延續性護理是建立在醫護與患者之間的溝通基礎上的，醫護人員可以通過可視化的通信工具進行線上答疑，及時發現問題并采集數據。

2.3 知識宣教

既往的口頭宣教形式單一，患者在出院后逐漸忘記宣教的內容，影響患者的依從性和滿意度。鐘娟芳等[21]研究顯示，基于微信平臺指導患者術后進行康復鍛煉，可以提高患者的醫從性和知識知曉率，實驗組的滿意度也較對照組要高。通過6個月的電話隨訪，叮囑患者進行康復鍛煉和并發癥的預防，可以提高患者的自我管理能力和膝關節的活動度[22]。王婷[23]在使用電話進行延續性護理時，對患者進行系統性宣教、隨訪、心理療法后，觀察組的遵醫行為明顯比對照組好。

3 延續護理方式

2016年國家衛生計生委印發的《全國衛生事業發展規劃（2016～2020年）》[14]指出，鼓勵醫院開展新式多樣的延續性護理。筆者通過中國知網、維普、萬方、PudMeb、Embase 等文獻網站收集有關于延續性護理對前交叉韌帶重建術后影響的隨機對照實驗文獻，并剔除有合并其他損傷和沒有明切的評價指標的文獻后發現，延續性護理在前交叉韌帶重建術后應用比較多的方式有上門回訪、電話隨訪、微信、QQ 群等[18，24-32]。但是，有文獻研究顯示[33]，微信具有可視化的優勢，更能拉近醫患之間的關系，提高患者的滿意度和增加醫患之間的信任度。我國幅員遼闊，護理人員面臨著上門回訪難的問題。因此，微信進行延續性護理比使用電話和上門回訪更有優勢。

4 隨訪時間

在納入筆者研究的這篇文獻中，延續性護理時間最普遍的為6個月，最短的為2個月[32]。然而，前交叉韌帶術后的康復是一個漫長的過程，需要更長時間的護理。對結局指標評價時間最短的為2周[21]，時間最長的為6個月，與干預的時間一致。

5 結局指標

筆者在檢索文獻發現，前交叉韌帶重建術后進行延續性護理的結局評價指標主要有疼痛（VAS）[31-32]、膝關節功能（Lysholm評分）[18，24-27，29-32]、膝關節穩定度（Berg 評分）[32]和膝關節活動度（Rom）[21，24-29]。需要說明的是，不少研究者以患者的醫從性和滿意度作為結局評價指標，但是沒有說明是否使用國際公用的評價量表還是自制量表，因此結果容易受到質疑。

6 爭議以及建議

6.1 涉及酬勞與時間問題

目前，國內外正面臨新型冠狀病毒的肆虐，抗擊疫情尚未停止，各地政府和醫院仍舊對流動人員嚴加把控。同時，社區安保人員是否信任上門訪問護士尚存未知數。在城市內回訪，存在車位不夠和停車費用較高等問題，同時身居偏遠農村的患者因路途遙遠容易被耽擱。大部分護士利用空閑時間對患者進行延續性護理，回訪時間不能計入正常工作時間內，部分護士難免會產生抵觸情緒或者科研課題結束后不再繼續延續性護理。雖然部分上門服務的費用可以通過醫保報銷，減輕患者的費用，但是護理內容收費較低，護理人員的付出與收入不對等。因此，希望延續性護理在政府和醫院的指引下更加市場化，避免定價一刀切，建議按地區、按付出計費，以增加延續性護理人員的積極性。

6.2 文獻質量

納入本次研究的2篇文獻中[24，29]，第1.5個月的膝關節功能結局指標評價中，P 值均>0.05，但是作者對此并沒有作出解釋。而另外2篇文獻中[18，27]，對第1.5個月膝關節功能評價的結局指標評價中，P值均<0.05，與上述兩篇存在不同的結果。研究者在進行隨機對照實驗前，應該嚴謹設計實驗方案，最好采取雙盲、第三方評價等方式，以減少實驗結果的偏倚。科室在組建團隊時應加強人員培訓，避免因為人為的測量而出現誤差，導致最終結果出現偏差。

綜上所述，在國家政策方針的指引下，延續性護理在前交叉韌帶重建術后的出院患者發揮著積極的作用，可以減輕疼痛、增加膝關節功能活動度和改善膝關節功能。目前，回訪是否需要更長時間還需要更多的研究，同時希望政府和醫院出臺更多關于延續性護理方面的指引，在提高護理質量的同時也增強護理工作者的積極性。最后，延續性護理的方式不夠豐富，結局指標較少，希望研究者可以完善這方面的缺失。

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（收稿日期：2021-10-20）