異地就醫為患者減負背后

郭煦

異地就醫直接結算政策的初衷，是解決參保人“跑腿墊資”的難題，自2016年正式啟動以來，按照“先住院、再門診;先省內異地、再跨省異地”的思路分步實施，受惠面持續擴大。數據顯示，全國住院和門診費用跨省直接結算累計均已超過1000萬人次。

今年的政府工作報告提出，完善跨省異地就醫直接結算辦法，實現全國醫保用藥范圍基本統一。

目前，我國已建成覆蓋全民的基本醫療保障網。跨省異地就醫住院費用直接結算全面推開，門診費用跨省直接結算穩步試點，異地就醫備案服務正在推廣。

異地就醫結算方便快捷

隨著經濟發展、交通便利，人員的流動越來越多?？墒且坏┥。瑓⒈Ｈ瞬环奖慊氐阶约旱膮⒈５厝タ床?，那異地就醫的醫保報銷又該怎么辦呢？前不久，陜西省西安市上線了國家醫療保障信息平臺，異地就醫住院費用直接結算的“高速公路”也已修通，參保人異地就醫費用手工報銷“跑腿墊資”負擔重、報銷周期長等問題得以解決。

異地就醫住院費用直接結算有哪些好處呢？省心、省時、省力、省錢。參保人在異地就醫住院產生醫療費用時，只需支付個人負擔的醫療費用即可，醫保支付費用將由醫保與醫院直接結算。

無獨有偶，湖南省長沙市醫保局為提升異地就醫經辦服務效能、方便參保人員異地就醫直接結算，對長沙市醫保參保人員省內異地就醫登記備案管理程序進行了優化。

從今年4月初起，長沙市參保人員在省內異地就醫聯網定點醫療機構就醫的，可憑本人社保卡或身份證直接辦理住院登記手續，無需事先辦理異地就醫備案手續，無需提供審核備案材料。

按照相關規定，長沙市參保人員省內異地就醫出院結算時，原則上應在異地就醫聯網定點醫療機構直接結算，只需支付個人自付部分，醫保基金支付部分由醫保經辦機構與醫院結算，待遇標準參照參保地就醫政策執行，不降低報銷比例。因特殊情況未在就醫地直接結算的，參保人員可持住院醫療費用相關票據，回參保地醫保經辦機構結算報銷，不降低報銷比例。

目前異地就醫住院費用跨省直接結算已覆蓋全國所有省份、所有統籌地區、各類參保人員和主要外出人員。跨省異地就醫備案主要覆蓋異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員。

河北省三河市位于北京、天津的交界地帶，與北京僅一河之隔，在京津冀協同發展國家戰略中居重要地位。三河市河北燕達醫院的不斷發展完善，正是京津冀協同發展戰略在醫療衛生服務方面的一個縮影。

在三河市，有很多擁有北京醫保的居民。2017年1月，北京市人社局發文，把河北燕達醫院作為“北京市參保人員持卡直接結算醫療機構”。河北燕達醫院與北京醫保系統順利聯通，成為北京醫保首家異地結算單位，做到了持卡就醫直接結算。

到燕達醫院看病，可拿北京市的醫?？▽崟r報銷，享受北京同等報銷比例，這一舉措解除了在北京參加醫保但居住在燕郊的常住人口在醫療保障和醫療服務方面的后顧之憂。

患者家屬李麗琴的婆婆是北京人，退休后跟著他們住在燕郊，因為患有高血壓等慢性病，此前，需要經常去北京看病拿藥?！叭ヒ淮伪本┨蝗菀琢?，來回至少折騰四五個小時。如今，在燕達醫院就可以拿著北京市的醫?？▽崍髮嶄N，感覺特別方便?！倍乙驗榻洺Ｓ斜本┑膶＜疫^來坐診，這讓他們一家特別放心。

中國流動人口數量龐大，其中有不少老年人，對于慢性病老年患者來說，異地就醫需求迫切。

2017年2月，國家發改委發文，把燕達醫院作為“京冀跨省異地就醫直接結算定點醫療機構”。2017年5月，人社部發文，把燕達醫院作為“首期基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算定點醫療機構”。這條不斷創新的京冀醫療融合之路，它的成功主要得益于京津冀醫療協同發展相關政策的出臺，以及理念的創新。

多重障礙壁壘有待破解

據《小康》雜志、中國小康網記者了解，異地就醫多為欠發達地區向發達地區結算，參保地之所以嚴格審核轉診，是考慮到醫保基金收支壓力以及基金流出后的運行安全，也是為了防止“小病大看”，擾亂就醫秩序。

“這種擔心有其合理性，但不完全符合實際?！敝袊鐣茖W院經濟研究所助理研究員朱鳳梅曾對異地醫療成本和醫保基金支出情況做過評估，從結果看，異地就醫并不會加重參保地基金壓力?！按筢t院診療過程更規范，為提高病床周轉率，基本不會出現過度醫療現象，住院天數、次數、費用反而會少于本地醫院。”

“醫保部門要轉變思想，在引導分級診療的同時，對罹患重特大疾病的患者放開限制，實現‘應轉盡轉?！敝禅P梅說。

王永霞是在北京工作的黑龍江姑娘，去年父親查出患有肺癌后，她決定將父親接到北京手術。然而，異地就醫之路一波三折，雖然最終成功報銷，但多次遭遇卡殼也讓她直呼心累。

在北京接受手術后，王永霞的父親于2021年10月初出院，從11月到12月初，他們多次嘗試直接結算，系統始終無法讀取患者信息，經辦人員也找不出癥結所在。

王永霞與家鄉醫保局溝通，對方查詢后表示，“系統更新期間，入院備案已被北京醫保信息部門刪除?！眱傻貐f調重新錄入信息后，問題終于在2021年12月27日得到解決。

山西省太原市職工張麗（化名）前不久同樣在為異地就醫感到不便。張麗認為自己所患疾病當地無法有效救治，想去北京就醫，所在單位無法出具太原市醫保局需要的醫保異地就醫“紅頭文件”，不得已轉而嘗試在當地醫院辦理轉診手續，結果同樣不順利。最終，張麗選擇了自行墊付費用到北京就醫。

太原市醫療保險管理服務中心醫藥機構服務科副科長張星龍表示，根據太原市現行醫保政策，辦理醫保異地就醫備案只限三類特殊人群：異地安置退休人員、異地長期居住退休人員和常駐異地在職職工。張麗所提的“紅頭文件”就是能夠證明太原市在職職工因工作需要常駐外地的材料。7DCEB35C-4A52-4DB8-8E68-37F0210FBCFA

張星龍說，如果患者已開始異地就醫并自己先行墊付，確屬危急重癥的，將會按照可報范圍的70%予以報銷。如不屬于，也將按照“非急診未轉診”的有關規定，按照可報范圍的50%為其辦理報銷。

太原市醫療保障局醫藥服務管理和待遇保障科科長李衛星說，醫保異地就醫線上自助備案有望今年逐步放開。

在人民網“領導留言板”欄目，記者發現，多地網友都曾反映“異地就醫無法結算”。從相關部門的回復來看，原因有“信息平臺不穩定”“系統接口有問題”等，但更多時候無法確認出錯環節，只能撤銷登記，重走備案、結算流程。

山西醫科大學第一醫院副院長韓清華表示，上述堵點在于醫保異地就醫結算以及分級診療等政策尚在落實中，還有待進一步完善協調。韓清華建議，當務之急是先讓常住外地以及在外地突發急癥等“剛需”群眾異地就醫結算便利;同時要合理引導公眾預期，做到既滿足必要需求，又不浪費醫療資源，防止對一線城市的醫療資源形成擠兌。

2021年9月以來，國家醫保局推動建設全國統一的醫保信息平臺，要求各地陸續進行轉換對接。由于各統籌區的醫保政策和結算標準差異較大，藥品、耗材、診療項目的名稱和編碼也有不一致之處，與國家平臺無法立即互通兼容。

朱鳳梅認為，目前醫保基金統籌以市縣為主，未來即便有國家平臺做中介，仍需統籌區之間“點對點”結算，所以各地區、各部門之間的經辦協同能力亟待加強。在醫療機構之間、醫保技術部門之間均應建立起協調機制。

探索精細化管理保障異地報銷

今年初，深圳居民陳升在河北石家莊出差期間因腹部不適，擬在當地門診就醫。他通過網絡查詢了解到“國家異地就醫備案”小程序，1月6日提交異地就醫申請備案，系統提示需等待2至3個工作日，申請直到1月11日才通過。

目前，根據國家相關要求，醫保異地就醫轉診人員首次備案時需提供具有轉診資格定點醫療機構開具的轉診證明。同一疾病過程多次在同一家定點醫療機構住院，第二次及以后不再開具轉診證明，憑有效身份證件、原轉診轉院證明材料（轉診單）或疾病診斷證明辦理備案手續。各地結合當地實際調整。

北京大學公共衛生學院教授吳明認為，在符合政策的條件下，各相關部門要堅持以人為本，考慮到患病群體的實際困難，讓信息“多跑路”，讓百姓“少跑腿”。各地應當在國家政策要求下，因地制宜，簡化辦理流程，切實解決異地醫保申請“材料繁”“手續雜”等堵點。

“推進基本醫?？缡‘惖鼐歪t費用直接結算，是完善醫保制度、解決群眾突出關切的重要惠民舉措?！?國家醫保局醫保事業管理中心負責人隆學文說，國家醫保局成立專項工作組，對住院費用、門診費用跨省就醫結算“兩手抓”，為參保人員減輕就醫負擔。

為減少群眾“跑腿墊資”，國家醫保局多次簡化備案材料、規范備案流程、優化備案渠道，相繼推出個人承諾制、代親屬辦理等服務，鼓勵參保地探索開展“免證明材料、免經辦審核、即時開通、即時享受”的自助備案服務，實現異地就醫線上備案“跨省通辦”。

截至2021年底，所有統籌地區已開通國家統一的線上備案服務，其中17個省份的90個統籌地區開通“即時辦理、即時享受”自助備案服務。

讓群眾在異地“能看病”“看好病”是跨省異地就醫直接結算的初衷，國家醫保局為此開展了諸多探索。然而隨著經濟社會的不斷發展以及人民群眾對更高水平的醫療需求不斷增加，廣大參保人員異地就醫訴求不斷提高。

目前跨省異地就醫醫保結算采用的是“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的報銷原則。但是在實際報銷時，各統籌區域實行不同的政策待遇，諸如起付線、封頂線、報銷比例、病種范圍等均可能不同，政策差異讓人眼花繚亂。

多位關注醫保改革的學者都認為，更深層次的原因在于醫保統籌層次低、政策碎片化。

有專家分析認為，門診結算推進比較困難的關鍵問題在于醫保基金管理，各地在這方面的差異巨大?！罢咄菩幸矔幸粋€先后問題，要統籌考慮。比如異地就醫，它并不是一個孤立的異地就醫問題，可能還要先考慮個人賬戶改革?！?/p>

門診慢特病費用異地結算這塊“硬骨頭”尤其難啃。隆學文介紹，門診慢特病跨省直接結算就醫頻次高、時效性強、報銷比例相對較高，同時各地門診慢特病在病種數量、認定標準、待遇標準等方面仍存在較大差異。

不過，“再難也不能繞道走?！甭W文表示，國家醫保局正在從涉及人群多、地方普遍開展的門診慢特病入手，統一病種名稱、病種編碼和結算規則，推動區域試點走向全國試點。截至2021年底，全國31個省份和新疆生產建設兵團均啟動統籌地區試點，作為參保地和就醫地，雙向開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。7DCEB35C-4A52-4DB8-8E68-37F0210FBCFA