CT在Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門部膽管癌診斷及術前評估中的價值

吳朦朦，范 薇，馮 培，齊超英，屈智慧，潘晶晶

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma， HCCA)是指發生在肝總管分叉處的膽管細胞癌，起源于膽管上皮，占所有膽管細胞癌的50%～60%。根據腫瘤累及范圍，HCCA可分為4型，其中，Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA是指腫瘤向肝內進展進而累及左、右兩側肝管。盡管手術切除是目前公認的HCCA的臨床治療方法，然而Ⅳ型HCCA長期以來被認為是無法實現根治性切除的腫瘤。隨著醫療技術的進步，目前，手術切除已逐漸應用于Ⅳ型HCCA的治療，但其手術可切除性的術前評估并不滿意，導致了不必要的剖腹探查或手術分離，增加了術后并發癥及遠處轉移的發生。本研究通過回顧性分析我院經手術治療的Ⅳ型HCCA的CT資料并與手術對照，旨在提高術前CT診斷及手術可切除性評估的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索2017-02至2021-05我院經病理證實的HCCA患者57例，回顧性分析其術前影像資料，依據手術記錄及病理結果，將腫瘤分為Bismuth-Corlette Ⅳ型及非Ⅳ型。以手術作金標準評價腫瘤對血管、淋巴結的侵犯及手術可切除性。CT診斷正確31例Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA，其中男20例，女11例，年齡49～75歲，中位年齡62歲。臨床癥狀：無痛性黃疸30例，上腹部不適12例，乏力和體重下降各21例。實驗室檢查：癌胚抗原(CEA)升高6例，甲胎蛋白(AFP)升高2例，糖類抗原(CA19-9)升高30例，血清總膽紅素和直接膽紅素升高31例。

1.2 掃描設備及方法 CT掃描設備為64排寶石CT(Discovery HD750，GE，美國)，所有患者均于術前1周內行肝臟三期動態增強掃描。檢查前飲用500～1000 ml水使胃及十二指腸充盈。掃描參數：管電壓120 kV，管電流300 mA，螺距0.984∶1，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512，標準算法重建。準直器寬度0.625 mm，重建薄層圖像層厚1.25 mm。高壓注射器以4 ml/s的速率經肘靜脈注射碘佛醇注射液(Optiray，安射力，劑量1.5～2 ml/kg)，注射后25 s行動脈期掃描，45 s行門靜脈期掃描，180 s行延遲期掃描。將門靜脈期薄層軸位圖像傳至工作站(ADW4.4，GE，美國)行多平面重建或最小密度投影，獲取能夠清晰顯示膽管梗阻部位、累及范圍、病變與毗鄰解剖結構關系的重建圖像。

1.3 圖像分析 兩名放射科醫師獨自閱片(單盲法)，意見不一致時與第三名醫師討論協商取得一致意見。術前評估內容包括：腫瘤累及范圍、腫瘤Bismuth-Corlette分型、鄰近血管受侵、淋巴結轉移和肝葉萎縮情況。膽管受累指征：肝門部膽管壁不規則增厚或管腔內軟組織腫塊伴受累膽管狹窄、閉塞以及遠端膽管擴張，膽管病變相對于肝實質明顯強化。血管受累指征：血管閉塞、狹窄、輪廓變形和腫瘤包繞血管>50%周徑。淋巴結轉移指征：短徑≥1.0 cm；短徑<1.0 cm伴有中心壞死或靜脈期強化程度高于肝實質。肝葉萎縮：影像表現為肝葉體積減小、強化程度減低伴肝內膽管分支之間的間距變小。手術不可切除的放射學標準：(1)膽管：雙側二級膽管匯合部同時受累，即腫瘤同時累及膽管手術切除極限點P點(肝S6、S7段膽管匯合處，位于門靜脈右前支和右后支分叉部附近)及U點(肝S2、S3段膽管匯合處，位于門靜脈矢狀部左緣)；(2)血管：門靜脈主干廣泛受累(受累長度>2 cm)，門靜脈左、右支同時受累，肝固有動脈受累長度>2 cm或左、右肝動脈同時受累；(3)單側肝葉萎縮伴對側二級膽管匯合部受累或對側血管受累；(4)單側二級膽管匯合部受累伴對側血管受累；(5)超出肝十二指腸韌帶的淋巴結轉移或遠處轉移。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。以手術結果作為金標準，評估CT對Ⅳ型HCCA診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率。采用Kappa一致性檢驗評價CT對Ⅳ型HCCA累及范圍、肝葉萎縮、血管侵犯、淋巴結轉移以及術前可切除性評估與手術結果的一致性，認為Kappa值<0.20一致性差，0.20～0.39一致性一般，0.40～0.69一致性中等，0.70～0.80一致性好，>0.80一致性非常好。

2 結 果

2.1 Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA的CT診斷 本組57例HCCA，CT診斷33例Bismuth-Corlette Ⅳ型，其中2例術中證實為非Ⅳ型；CT診斷24例非Ⅳ型，其中有4例術中證實為Ⅳ型， CT共準確診斷31例Ⅳ型，敏感度88.6%，特異度90.9%，陽性預測值93.9%，陰性預測值83.3%，診斷準確率89.5%，Kappa：0.78。其中14例行HCCA根治術，17例術中因腫瘤切除困難僅行姑息性切除或肝門部膽管切開探查引流術。

2.2 膽管累及范圍、肝葉萎縮、血管受累、淋巴結轉移的CT評價(表1) 對于CT診斷正確的31例Ⅳ型HCCA，雙側二級膽管匯合部受累的診斷準確率是83.9%，其中2例CT診斷僅左側二級膽管匯合部受累，1例僅右側二級膽管匯合部受累，術中探查均累及雙側二級膽管匯合部；2例CT診斷為累及雙側二級膽管匯合部，經手術證實其中1例僅左側膽管受累，另1例起自膽總管的右前葉肝管(圖1)未受腫瘤侵犯而行根治性切除。CT評估肝葉萎縮、血管受累(圖1)及淋巴結轉移的敏感度、特異度、準確率(表1)，其中CT診斷肝動脈受累的敏感度及準確率分別為75.0%、87.1%，均較門靜脈低(83.3%、90.3%)。CT診斷淋巴結轉移的準確率為77.4%(圖2)，術前漏診4例轉移性淋巴結，3例短徑>1 cm的淋巴結術前診斷為轉移淋巴結術后病理證實為陰性(圖3)。

2.3 Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA可切除性的CT評估 CT評價HCCA可切除性與手術結果一致性好(Kappa值0.68)，敏感度85.7%，特異度82.3%，陽性預測值80.0%，陰性預測值87.5%，準確率83.9%。本組3例CT診斷雙側二級膽管匯合部未受累而評估為手術可切除，術中證實雙側受累而改為姑息性切除；2例術前診斷雙側二級膽管受累評估為不可切除，術中探查右側二級膽管匯合部并未受累而實施了根治性切除術。

3 討 論

目前，多層螺旋CT多期增強掃描結合重建技術已成為術前評估HCCA的常規影像學檢查方法。本組57例HCCA病例中CT術前正確診斷了31例Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA，準確率為89.5%，其中2例術前診斷為Ⅳ型的病例經病理證實為膽管炎性反應；4例術前診斷為非Ⅳ型的病例術后組織病理學顯示腫瘤僅侵犯膽管黏膜、尚未造成膽管壁增厚或管腔狹窄，分析可能是影像學低估腫瘤累及范圍的原因。

肝葉萎縮是膽管癌的繼發征象，保留側肝葉的嚴重萎縮易導致術后肝衰竭，是手術禁忌證之一。本組31例HCCA均有不同程度肝葉萎縮，以肝左葉萎縮為主，CT診斷肝葉萎縮的準確率、敏感度、特異度都為100.0%，與既往研究結果一致。

HCCA通常呈浸潤性生長并侵犯鄰近組織及血管，血管受累程度是術前評估的一項重要內容，對于術前制定手術計劃有著重要意義。本組CT評價門靜脈受累與術中探查有很好的一致性(Kappa值為0.79)，與Ruys等報道的結果一致，但對肝動脈受累評估的準確率(87.1%)較門靜脈稍低(90.3%)，分析其原因可能是肝動脈直徑較門靜脈小且走行迂曲，動脈管壁厚且硬不易被腫瘤包裹，導致其評估難度較門靜脈大。有研究指出測量血管與腫瘤的接觸長度有助于提高血管受累評估的準確率，后續需大樣本研究評價其在手術可切除性評估中的價值。

淋巴結是腫瘤分期及評價預后的重要指標，但長期以來，通過淋巴結評估的準確率并不滿意。本組對無壞死的淋巴結以短徑大于1 cm作為診斷轉移的標準，敏感度較低(69.2%)，與術后病理結果一致性中等(Kappa值為0.53)，提示單純以淋巴結的大小來判定是否轉移可能并不準確。Lee等報道磁共振成像(MRI)診斷淋巴結轉移的敏感度、特異度、準確率分別為89.7%、82.4%、85.0%，本組病例因接受MRI檢查的例數較少，沒有比較MRI評價淋巴結侵犯的準確性，后續需進一步擴大樣本量充實研究結果。

雙側二級膽管匯合部是否受累是Ⅳ型HCCA可否切除的極限范圍，術前準確判斷其是否受累對于治療手段的選擇尤為關鍵。本組CT對腫瘤累及雙側二級膽管匯合部評估的準確率為83.9%，漏診2例右側二級膽管匯合部受累和1例左側二級膽管匯合部受累，另有2例術前評估雙側二級膽管匯合部受累，經手術證實右側并未受累。分析原因可能是右肝管長度較短，且右側二級膽管匯合部與門靜脈右支分叉部解剖關節復雜，增大了評估難度。Inseon等報道，多排螺旋CT的多平面重建圖像聯合最小密度投影圖像與軸位圖像結合磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)圖像診斷二級膽管匯合部受累的敏感度和特異度一致，CT軸位原始圖像結合多平面重建圖像及最小密度投影圖像可更好地顯示膽管與血管的解剖關系，提示臨床工作中應該注重后處理重建以提高二級膽管匯合部評估的準確性。

需要指出的是，臨床決定Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA是否有手術指征時并非僅依據影像診斷作為唯一評價指標，部分CT術前評估為不可切除的病例臨床仍會根據病情、患者及家屬意愿等因素首先嘗試手術治療。盡管如此，CT在Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA膽管浸潤范圍、肝葉萎縮、血管及淋巴結受累的術前評估中具有較高的準確率，在評估Ⅳ型HCCA的可切除性、制定手術方案、提高手術安全性方面具有重要的臨床價值。