鹽酸右美托咪定滴鼻應用于老年患者纖維支氣管鏡檢查的效果

姚四一，呂雪彩，王苗苗，胡克石

隨著社會老齡化的發展，老年人成為肺部疾病的高發人群，通過纖維支氣管鏡檢查診斷和治療肺部疾病的老年患者逐年增多。目前無痛纖維支氣管鏡檢查可以使用丙泊酚或者咪達唑侖作為其鎮靜藥物。但由于老年人自主神經發生退行性改變，臟器調節能力下降，常伴發高血壓、冠心病等基礎疾病，應用丙泊酚、咪達唑侖等鎮靜藥物時易導致呼吸抑制、血壓降低等不良反應。鹽酸右美托咪定(簡稱右美)是一種新型的鎮靜、鎮痛藥物，可以在維持患者自主呼吸的同時，減輕患者的應激性反應。右美可經多種方式給藥，但很少有針對右美滴鼻應用于老年人群的安全有效性研究。本研究探討不同劑量的右美滴鼻應用于老年患者行纖維支氣管鏡檢查的安全有效性，為老年患者行無痛纖維支氣管鏡檢查提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2021-02至2021-12在我院行無痛纖維支氣管鏡檢查的患者75例，采用隨機數字表法分為3組，右美托咪定1 μg/kg組(D1組)，右美2 μg/kg組(D2組)和生理鹽水組(C組)，每組25例。納入標準：年齡≥65歲；ASAⅠ或Ⅱ級；溝通能力良好。排除標準：心動過緩、心律失常；NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級；肝腎功能異常；患有精神疾病，需長期服用鎮靜藥物或抗抑郁藥物；入室SBP≥180 mmHg或DBP≥110 mmHg。本研究經我院倫理委員會批準(S2020-546-01)，所有患者及家屬在術前均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 患者進入預麻間常規監測ECG、NIBP、和SpO%，建立靜脈通路。由麻醉護士根據分組進行藥物配制與準備，麻醉醫師與患者實現三盲。三組在檢查前30 min完成滴鼻，D1組右美1 μg/kg，D2組右美2 μg/kg，C組生理鹽水2 ml，并囑患者頭部后仰滴鼻后按壓鼻翼兩次，使藥物充分被鼻黏膜吸收。30 min后進入檢查室，內窺鏡面罩吸氧，經靜脈注射芬太尼0.05 mg，氟比洛芬酯50 mg，托烷司瓊2 mg，5 min后應用2%丁卡因2.5 ml行環甲膜穿刺氣道表面麻醉。檢查過程中術者分別于聲門上、氣管隆突上、左，右主支氣管給予2%利多卡因1 ml行表面麻醉。當操作刺激導致患者出現嗆咳、體動時，局部噴灑2%利多卡因1 ml。若癥狀無法緩解時(持續嗆咳、體動≥15 s，聲門活躍)單次靜注丙泊酚 0.5 mg/kg，必要時可反復追加劑量至反應消失。若出現舌后墜導致SpO%<95%須托下頜，必要時面罩加壓給氧直至SpO%≥95%。出現心動過緩時(HR<50次/min)，靜注阿托品0.5 mg。檢查中出現低血壓(血壓下降幅度大于基礎值的20%)時，靜注麻黃堿5 mg。若發生高血壓(血壓上升幅度大于基礎值的 20%)，靜注烏拉地爾5 mg。待檢查結束后，送患者至恢復室，常規吸氧并監測生命體征。

1.3 觀察指標 (1)記錄患者的Ramsay評分(1分，躁動，不安靜；2分，清醒，可合作；3分，嗜睡，對語言刺激反應正常；4分，淺睡眠狀態，對語言刺激存在目的反應；5分，入睡，對語言刺激反應遲鈍；6分，對刺激無反應，呈深睡眠狀態)、舒適度問卷調查(3分，非常舒適；2分，基本接受，可配合完成檢查；1分，不滿意，對檢查有恐懼感并無法完成纖維支氣管鏡檢查)和術者對患者鎮靜滿意度評分(3分，非常滿意；2分，基本滿意；1分，對鎮靜效果不滿意)。(2)記錄滴鼻前(T)、手術開始前(T)、過聲門后達到隆突前(T)、取活檢時(T)、手術結束時(T)、出室時(T)的HR、MAP、SPO%。(3)記錄檢查過程中嗆咳次數及程度(輕度：1～2次；中度：3～4次；重度：≥5次)來評估患者的鎮靜效果。(4)觀察記錄術中備注情況及術后的不良反應事件，如體動、追加藥物、嗆咳、頭暈、惡心嘔吐等。(5)記錄術后患者的不良記憶(1分，無遺忘，對檢查過程能準確回憶并清楚描述；2分，部分遺忘，經提示可部分回憶；3分，完全遺忘，經提示也不能回憶)。

2 結 果

2.1 一般情況 三組患者在性別、年齡、身高、體重、BMI等方面差異無統計學意義，具有可比性(>0.05，表1)。

表1 三組行纖維支氣管鏡檢查的老年患者的一般情況比較

2.2 鎮靜、舒適度評分及術者滿意度評分 三組的鎮靜、舒適度、術者的滿意度評分差異有統計學意義(<0.05)。D2組鎮靜評分高于其他兩組，D1組鎮靜評分高于C組，差異有統計學意義(=0.002)。D1、D2舒適度和術者滿意度評分高于C組，差異有統計學意義(<0.05)，但D1與D2組間舒適度評分和術者滿意度差異無統計學意義(=0.677，=0.683,表2)。

表2 三組行纖維支氣管鏡檢查的老年患者鎮靜評分、舒適度、術者滿意度比較

2.3 心率、平均動脈壓、血氧飽和度的變化 3組在T時HR差異有統計學意義(<0.05)，在T、T時HR差異無統計學意義(>0.05)。三組患者在T時MAP差異有統計學意義(<0.05)，在T、T時點MAP差異無統計學意義(>0.05)。三組患者在各時點SPO%差異無統計學意義(>0.05)。組間比較：D2組在T時HR低于C組，D2組在T時MAP低于C組， D2組在T時SpO%低于D1組和C組。在各時點D1、C組間以及D1、D2組間HR、MAP差異無統計學意義(>0.05，表3)。

表3 三組行纖維支氣管鏡檢查的老年患者各時間點心率、平均動脈壓、血氧飽和度的比較

2.4 術中嗆咳發生率及程度 D1、D2組患者嗆咳發生率低于C組(<0.001)，D1組患者嗆咳發生率低于D2組(=0.037，表4)。三組患者多為輕度嗆咳，其中D2組嗆咳程度較輕，無中、重度嗆咳發生。

2.5 術中備注情況及術后不良反應的比較 D1、D2組患者追加局麻藥例數少于C組(<0.001)。試驗組患者術后頭暈發生率高于對照組(=0.005)。三組患者的在體動、惡心嘔吐、術后不良記憶發生率差異無統計學意義(>0.05,表5)。

表4 三組行纖維支氣管鏡檢查的老年患者術中嗆咳發生率及程度比較 [n=25;(n;%)]

表5 三組行纖維支氣管鏡檢查的老年患者術中備注情況及術后不良反應比較 [n=25;(n;%)]

3 討 論

纖維支氣管鏡檢查已成為診斷和治療肺部疾病的重要手段之一，但其對咽喉部和氣道刺激強烈，導致患者出現嗆咳、呼吸困難等不良反應。在2020版(支)氣管鏡診療鎮靜/麻醉專家共識中指出對無明顯禁忌證的患者，可常規使用鎮靜藥物。老年人由于其生理學改變，合并癥較多，心肺代償功能差，麻醉藥物的選擇顯得尤為重要。鹽酸右美托咪定是一種α受體激動藥，抑制去甲腎上腺素釋放，降低交感神經活性，在產生鎮靜、鎮痛的同時可維持血流動力學穩定。右美多采取靜脈泵注的方式應用于纖維支氣管鏡檢查，但易導致蘇醒延遲，需提早停藥，直至目前麻醉醫師對右美托咪定的停藥時機尚未達成共識。右美滴鼻法簡單易行，鼻腔內毛細血管豐富，易于吸收，鼻粘膜生物利用度可高達82%。既往研究有右美滴鼻應用于老年人無痛胃腸鏡檢查中，其可產生良好的鎮靜效果，安全有效，但由于纖維支氣管鏡檢查與其它內鏡檢查相比刺激性更強，右美滴鼻能否滿足其鎮靜需求，尚需進一步研究探討。

本研究觀察了右美滴鼻在纖維支氣管鏡檢查中的Ramsay評分。結果表明右美以1 μg/kg和2 μg/kg滴鼻均可以產生良好的鎮靜效果，這與Yuen等研究結果一致,右美滴鼻的鎮靜效果確切，方法簡單。本研究試驗組間Ramsay評分結果顯示，右美2 μg/kg滴鼻的鎮靜效果優于1 μg/kg。試驗組在保留自主呼吸的前提下患者的嗆咳發生率均降低，其中右美以2 μg/kg滴鼻的效果更佳，盡管C組嗆咳發生率高，但多為輕度嗆咳，并未發生嚴重體動給患者帶來不良后果。通過Ramsay評分和嗆咳發生率均可證實右美滴鼻可以在纖維支氣管鏡中提供良好的鎮靜效果，滿足其檢查需求，以2 μg/kg滴鼻鎮靜效果更好，患者及術者滿意度高，這與王磊等研究結果相符。

老年患者并發癥較多，血管彈性較差，血流動力學的劇烈波動易導致患者發生心腦血管意外事件。MAP、HR都是評判機體應激狀態下的重要指標。本研究發現，三組患者的入室MAP、HR均處于正常值偏高水平，這可能與研究人群的年齡相關。在患者接受較強刺激，如取活檢時，右美1 μg/kg組和右美2 μg/kg組的心率和血壓較對照組患者更加平穩。Shmaa等研究發現，全麻誘導時給予右美可有效減少患者因插管所導致的應激反應，維持相對平穩的血流動力學，試驗組間以D2組患者的血流動力學更穩定。在提供更好的鎮靜效果的同時本研究還觀察了右美滴鼻的不良反應。D1、D2組在惡心嘔吐、不良記憶方面并無明顯差異。在心動過緩方面，右美以1 μg/kg或2 μg/kg進行滴鼻均未發生心動過緩，這與叢海濤等的研究不一致，其原因可能與研究人群納入標準不同有關，本研究均為老年患者且術前并無心動過緩。

總之，對于行纖維支氣管鏡檢查的老年患者，使用鹽酸右美托咪定滴鼻可產生良好的鎮靜效果，維持血流動力學穩定，其中以2 μg/kg進行滴鼻鎮靜效果更佳，不良反應更少。