ICU連續性腎臟替代治療患者早期活動對安全性的影響

趙宏宇，唐 晟，馬燕蘭，羅 沙，李麗娜，曹玉蕤，楊 寧

ICU患者病情危重，應用血液凈化治療時，常采用連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。CRRT是基于擴散、超濾、對流和吸附的生理學原理來模擬腎臟功能，以連續、溫和而緩慢地去除過多的體液、內毒素等物質的腎臟替代治療方式，其治療持續時間長。李果對武漢市23家公立醫院的36臺CRRT儀器使用情況的調查顯示，ICU內CRRT平均開機時間為19.1 h，較腎內科平均開機時長多約11 h。CRRT治療期間，為保證其正常運作，常限制患者肢體活動、并嚴格臥床。而長時間臥床、腎臟替代治療、病情嚴重均是發生ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)的危險因素，可見CRRT患者發生ICU-AW的風險高。ICU-AW可導致患者機械通氣時間、住院時間延長，1年和5年病死率增高，出ICU后長期社會功能受損，嚴重影響患者的生活質量，增加家庭和社會的經濟負擔。目前研究認為，早期活動是防治ICU-AW的重要措施，而ICU內CRRT患者進行早期活動的研究較少。本研究旨在探討ICU內CRRT患者在治療期間開展早期活動對患者安全與CRRT設備正常運行的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取北京市某三級甲等醫院重癥醫學科2021-03至2022-01收治的接受CRRT治療的患者為研究對象。納入標準：(1)18歲≤年齡≤85歲；(2)接受CRRT治療；(3)知情同意，自愿參與研究。排除標準：(1)CRRT設備頻繁報警；(2)長時間SpO<90%、收縮期血壓>170 mmHg；(3)顱內高壓、深靜脈血栓、不穩定骨折、急性心肌梗死、開放性腹部傷口、嚴重認知和神經功能缺損等不適宜活動的患者，姑息治療患者；(4)躁動(RASS≥2)、高呼吸機設置(FiO>0.60和/或呼氣末正壓PEEP>10 cmHO)。通過兩樣本均數比較估計公式n=n=2×[(+)×S/δ]，雙側α=0.05，β=0.10，低血壓是目前報道中發生率最高的安全事件，本研究以“血壓變化”為主要結局指標，根據預實驗結果δ=19.91，S=16.17，計算得=25，設定失訪率為15%，計算兩組樣本量各需29例次，總樣本量為58例次。通過計算機隨機數字生成隨機分配方案，使用信封法按照患者入院順序隨機分為試驗組和對照組。本研究已通過醫院倫理委員會審批(批號：S2021-060-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預方法 給予ICU常規治療和護理，每2 h由護士協助翻身、更換體位、皮膚按摩；定時觀察CRRT治療情況及患者健康狀況，清醒患者進行常規運動健康宣教。

1.2.2 試驗組干預方法 (1)組建多學科合作小組。由兩名重癥醫學科醫師、兩名10年以上具備CRRT資質準入的ICU護士、1名康復治療師組成多學科合作小組，參與制訂流程、病情評估、風險應對方案等環節。(2)制訂活動實施流程。本研究采用Orlando護理程序理論中的護理程序理念實施干預方案，每次活動干預前“評估”患者的病情、管路安全性(避免管路牽拉、CRRT導管三重固定)、CRRT治療安全。確定患者是否適宜進行活動(“診斷”)后，制訂患者活動“計劃”，由護士“實施”主被動關節活動，在活動過程中實時關注患者的生命體征及CRRT設備壓力變化。結束活動后及時“評價”并記錄患者的活動中的安全問題。(3)制訂風險應對方案。出現以下情況，立即停止活動：①平均動脈壓(MAP)<65 mmHg或>120 mmHg，原有腎臟疾病患者收縮壓或舒張壓較之前下降10 mmHg；②心率<50次/min或>140次/min；③出現心律失常或需使用去甲腎上腺素維持血壓；④吸入氧濃度FiO為60%，伴隨動脈氧分壓(PaO)<70 mmHg；⑤呼氣末正壓(PEEP)>10 cmHO；⑥血氧飽和度下降10%或<85%；⑦呼吸頻率>35次/min；⑧在活動后病情惡化，出現新的膿毒血癥、患者再次昏迷、消化道出血、新發胸痛等。對出現2 min內患者無法自行緩解的異常情況，按照重癥醫學科診療常規進行處理。(4)活動方案。試驗組患者在常規護理內容的基礎上施加肢體活動，依照患者意識狀況與肌力水平予以主動、助力或被動訓練，由遠心端向近心段依次活動肢體關節，包括指關節、腕關節屈伸，肘關節屈伸、旋前旋后，肩關節屈伸、內旋外旋，踝關節背伸和跖屈(踝泵運動)，膝關節屈伸，以及髖關節屈伸、內收和外展。每個關節活動10～15次，股靜脈置管時置管側腿部抬離床面不超過45°。活動頻率為每天2次、每次20～30 min。活動周期為自患者入組至患者出ICU。

1.3 評價指標 (1)CRRT壓力參數變化。試驗組，記錄試驗組患者活動前(0 min)、活動中(15 min)及活動完成時(30 min) CRRT壓力參數，包括動脈壓、靜脈壓、濾前壓和跨膜壓；對照組，隨機選取治療中某一時間點(0 min)，及其后15、30 min時的CRRT壓力參數。(2)生命體征變化。試驗組，記錄患者活動前(0 min)、活動中(15 min)及活動完成時(30 min)的生命體征，包括血壓、血氧飽和度、心率、呼吸頻率；對照組，隨機選取治療中某一時間點(0 min)及其后15、30 min時的生命體征。(3)不良事件發生情況。不良事件分為主要與次要不良事件，主要不良事件指CRRT導管或其他導管的移位、意外拔管、需要醫療干預的出血，需要緊急干預的血液動力學改變(如低血壓)和心臟驟停、CRRT治療中斷等；次要不良事件指無需醫療干預，患者短時間可恢復的生理異常，如2 min內可處理的CRRT報警。觀察兩組CRRT治療期間或活動過程中發生的不良事件。

2 結 果

2.1 一般資料比較 研究納入18例患者，試驗組活動41例次、對照組記錄36例次，兩組一般資料比較差異無統計學意義(>0.05，表1)，具有可比性。

表1 ICU連續性腎臟替代治療兩組一般資料比較

2.2 生命體征變化比較 兩組生命體征在不同時間點(0、15、30 min)比較差異無統計學意義(>0.05)，兩組不同時間點與0 min比較差異無統計學意義(>0.05，表2)。

表2 ICU連續性腎臟替代治療兩組生命體征比較

2.3 兩組CRRT壓力參數變化比較 如表3所示，兩組CRRT壓力參數在不同時間點(0、15、30 min)比較差異無統計學意義。試驗組30 min時動脈壓與0 min時比較差異有統計學意義(=0.005)，平均值差值為3.878 mmHg；試驗組15 min時靜脈壓與0 min時比較差異有統計學意義(=0.024)，平均值差值為2.244 mmHg；試驗組30 min時靜脈壓與0 min時比較差異有統計學意義(=0.000)，平均值差值為5.049 mmHg；試驗組30 min時跨膜壓與0 min時比較差異有統計學意義(=0.036)，平均值差值為3.610 mmHg。

2.4 兩組不良事件發生情況比較 試驗組24次CRRT中共活動41次，發生1次壓力報警，發生率為2.44%(1/41)，調整患者肢體位置后停止報警；對照組36次CRRT治療過程中發生2次壓力報警，發生率為5.56%(2/36)，1次報警調整患者肢體位置后停止報警，1次報警無法停止后被迫下機。兩組不良事件發生率比較，差異無統計學意義(=1.167，=0.558)。

表3 ICU連續性腎臟替代治療兩組CRRT壓力變化比較

3 討 論

3.1 ICU內CRRT患者進行早期活動安全性較好 本研究最終納入18例患者，患者年齡、性別與診斷特征與陳麗花等、黃卓凡等研究對象的特征一致，分析原因為40～79歲為急性腎損傷的高發人群，研究對象特征與腎臟疾病流行病學有關。66.7%(12/18)的患者為股總靜脈臨時置管，治療模式與CRRT通路的選擇與治療緊急程度、患者身體狀況等有關，右側頸內靜脈常作為首選通路位置，但股總靜脈可避免胸部中心靜脈通路相關的并發癥，且ICU患者管路與液體通路較多，頸內靜脈常置入中心靜脈導管，所以股總靜脈置管患者更多。本研究在ICU接受CRRT治療患者病情穩定時、患者上機期間給予主被動關節活動，由于研究對象的特殊性，樣本量較少。本文將安全性定義為在觀測階段發生較少的安全事件，本研究單次活動時長為30 min，CRRT治療時長至少為6 h，所以本研究記錄患者每次活動時發生的安全指標變化情況，以單次活動為一個樣本。試驗組共活動41例次。試驗組與對照組生命體征在不同時間點(0、15、30 min)的比較，差異無統計學意義，且不同時間點(15、30 min)與0 min比較差異無統計學意義。此結果與Lee等、Brownback等和陳麗花等的研究結果一致。由此可見，ICU接受CRRT治療患者進行主被動關節活動引起生命體征變化的可能性小。有研究表明急癥住院患者的肌肉力量與肌肉萎縮在臥床5 d內迅速出現，約35 d衰減速度才達到平穩，目前證據顯示肌肉衰減會增加胰島素敏感性下降、血栓栓塞疾病等的發生風險，影響疾病恢復。且腎臟疾病與肌肉減少有關，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)分期越嚴重，肌肉減少越多，腎臟疾病患者是CRRT患者的主要人群，所以ICU內CRRT患者發生肌肉減少的風險較高。本研究認為ICU進行CRRT治療患者在治療期間開展早期活動是安全的，因此在臨床工作中，對長時間進行CRRT治療的患者，應鼓勵定時活動，對意識不清且臥床患者應給予適當時間間隔的關節活動訓練，防止發生關節僵硬、ICU-AW、褥瘡、深靜脈血栓等并發癥，延緩肌肉衰減。

3.2 主被動關節活動對CRRT平穩運行影響較小 CRRT平穩運行是CRRT有效治療的前提。既往ICU臨床工作中限制CRRT患者活動的一個重要原因是擔心活動過程中CRRT頻繁壓力報警，CRRT報警會暫停治療，頻繁報警可能發生血壓凝固和回血量減少，從而出現栓塞、失血等醫療問題。本研究試驗組對股靜脈置管患者側肢體進行不超過45°的關節活動，對頸內靜脈置管患者肢體進行全范圍關節活動，靜脈壓、動脈壓、跨膜壓增加(2.244～5.049 mmHg)，CRRT治療未中斷。Lee等對29例CRRT患者在33次被動關節活動、10次床上主動活動、29次輔助或主動坐立、9次站立或原地踏步的活動過程中觀測，發現患者進行主動活動時回路血流量相對增加，未發生相關不良事件。Wang等研究發現，股血管置管患者進行髖關節屈曲時未觀測到壓力變化，坐立和站立時濾器跨膜壓升高，動脈壓下降，仰臥后恢復正常。Toostra等發現活動(78次床上活動、72次仰臥功率自行車、80次坐在床邊、20次站立，13次轉移到椅子上，5次原地踏步)前后動脈壓、靜脈壓及廢液壓約變化4 mmHg。本研究結果與上述研究基本一致，動脈壓、靜脈壓、跨膜壓在活動過程中壓力變化幅度小。試驗組所有活動均未發生CRRT治療中斷，可見，小幅度的壓力變化不影響CRRT治療，與目前研究認為股靜脈留置導管不影響患者活動的結果一致。試驗組發生1次肢體位置不當引起的報警，對照組發生1次肢體位置不當引起的報警與1次壓力過高被迫下機，分析原因為患者自身通路條件較差，與活動相關的可能性較小。ICU護理管理者應重視股靜脈置管對患者活動限制帶來的影響，特別是長期臥床患者長期制動后發生并發癥的風險增高，臨床管理者應重視提高醫務人員的認知，鼓勵CRRT患者進行早期活動。

ICU內CRRT患者進行主被動關節活動是安全可行的，活動中不會引起生命體征的變化，CRRT壓力變化幅度小，活動發生不良事件的可能性較小。本研究的不足之處在于樣本量較少，可能有一定偏倚；本研究股靜脈置管側肢體限制活動小于45°，因此全范圍關節活動是否會引起CRRT壓力變化有待進一步研究。建議今后開展大樣本、高質量的臨床研究，進一步分析ICU接受CRRT治療患者進行早期活動的安全性，探討ICU內CRRT患者早期活動的有效性，為臨床開展早期活動提供支持。