從“木火刑金”論治支氣管擴張伴咯血

黃茜　金朝暉

【摘 要】 病程長且易反復的支氣管擴張是臨床難治疾病之一，咯血是其并發癥也是臨床急重癥之一，給患者造成身心負擔，如何有效控制癥狀且減負是治療重點。中醫在支氣管擴張伴咯血治療上有獨特優勢，金朝暉教授結合多年臨證經驗及理論知識，認為木火刑金型支氣管擴張伴咯血關乎肝肺，治宜清火熱、潤肺陰、宣肺氣三法同用，擬清肝瀉肺方辨證加減，豐富了支氣管擴張伴咯血的中醫辨證診治思路。

【關鍵詞】 支氣管擴張伴咯血;木火刑金;肝火犯肺;中醫藥

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】 A? 【文章編號】1007-8517（2022）05-0107-03

作者簡介：黃茜（1997-），女，漢族，碩士研究生，研究方向為中醫藥防治呼吸系統疾病。E-mail：592708394@qq.com

通信作者：金朝暉（1967-），女，漢族，博士，主任醫師、碩士研究生導師，研究方向為中醫藥防治呼吸系統疾病。E-mail：tlmtx321@126.com

Treatment of Bronchiectasis with Hemoptysis From the Perspective of Liverfire attalking lung

HUANG Xi1 JIN Zhaohui^2*

1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410007， China

Abstract：The long-term and easy-to-repeated Bronchiectasis is one of the clinically difficult diseases. Hemoptysis is one of its complications and one of the acute and severe illnesses. It causes a physical and mental burden on the patient. How to effectively control the symptoms and reduce the burden is the focus of treatment. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of bronchiectasis with hemoptysis. Professor Jin Zhaohui combined with years of clinical experience and theoretical knowledge， believes that Liverfire attacking lung type of Bronchiectasis is related to the liver and lungs. The three methods are used in the same time， and the Qinggan Xiefei Recipe is to be used for syndrome differentiation， which enriches the TCM syndrome differentiation treatment thinking of branch expansion with hemoptysis.

Key words：Bronchiectasis With Hemoptysis; Liver-fire Attacking Lung; Liver Fire Offends the Lung; Traditional Chinese Medicine

支氣管擴張是指由于感染、遺傳、免疫、機械性梗阻等原因引起支氣管管壁結構破壞重塑從而造成支氣管不可逆擴張變形的常見慢性呼吸道疾病^[1]。慢性咳嗽為支氣管擴張最常見的癥狀，通常伴有咳膿痰，一些患者可見痰中帶血到不等量咯血，也有以重復咯血為獨一癥狀的患者，值得一提的是咯血量和疾病的嚴重程度與病變的惡化程度沒有直接關系。作為支氣管擴張的常見并發癥的咯血也是臨床急重癥之一，其病程長而難愈，易反復發作，西醫治療多以抗感染、止咳化痰、控制出血、外科手術等對癥治療為主，雖能控制病情但其長期療效欠佳、經濟負擔沉重，由此采用中醫藥進行診療就顯得尤為重要^[2]。中醫藥典籍中并未明確記錄支氣管擴張病的具體名稱，根據其臨床特征及病理原因和疾病病機，歸屬中醫學“肺絡張”“咳嗽”“咳血”“肺癰”“咯血”等范疇^[3]。常見支氣管擴張實邪所致證候為痰熱、痰濕阻肺證，虛癥分為氣陰兩虛、肺脾氣虛證，絡傷咳血證，其中絡傷咳血證正好對應支氣管擴張伴咯血^[4]。由于現代生活壓力加劇，肝郁化火引起的支氣管擴張伴咯血越來越常見，故筆者運用“木火刑金”理論淺析支氣管擴張伴咯血的中醫診治。

1 木火刑金概念略述

1.1 肝肺相關 《靈樞·經脈》記錄足厥陰肝經及其支脈分布于喉嚨、胸膈、脅肋、肺胃等，手太陰肺脈則布散于中焦、胃口、胸膈等，肝肺兩臟經脈分布異同并兼，反映肝肺通過經絡加強臟腑之間的配合和聯絡。《靈樞·營氣》記載：“故氣從太陰出注手陽明……上行至肝，從肝上注肺。”從營氣運行順序間接說明肝肺兩臟有所關聯^[5]。《臨證指南醫案》載：“人身氣機合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升。肺病主降曰遲，肝橫司升曰速……升降得宜，則氣機舒展。”風木之肝主氣之升動，潤金之肺主氣之肅降，升降相因，氣機調達，周而復始，以榮全身。如《醫門法律》所云“人身之氣稟命于肺，肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順行”及《讀醫隨筆》所說“凡臟腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”，正指一身氣機之通暢乃肝肺共主。《景岳全書·血證》曰：“血……藏受于肝，宣布于肺。”血為肝體，氣為肝用，氣機暢通，肝血得藏，則疏通正常，肺得肝血濡養，則治節出焉，氣血相偎，氣帥則血行，反應肝肺二臟亦可調節人體氣血疏暢^[6]。3FA4C0FF-2B1A-47A8-BBFA-EB7E822326D4

1.2 五行學說 漢代董仲舒在《春秋繁露》提到“天地之氣，合二為一，分為陰陽，判為四時，列為五行。行者，其行不同，故為五行。比相生而間相勝也。”古代哲學所說五行即為大自然氣機不同的運動和變化的特質。《尚書·洪范》云“木曰曲直，金曰從革。”凡具有條達暢茂升動等特性的均可歸屬于木，凡具有肅殺收斂等功用的均可歸屬于金。中醫學的五行概念結合了中國古代哲學五行要素與中醫基礎理論，是認知世界和生命運動的世界觀和方法論，采用取象比類法將肺歸屬于金，肝歸屬于木^[7]。《素問·五運行大論》提到的“氣有余，則制己所勝而侮所不勝;其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”反映了五行乘侮原理，如金本勝木，木氣有余或金氣不足，木反辱金，木火升燃，金失清潤。《外經微言》謂“木旺而肺氣自衰，柔金安能克剛木乎”。肝木有余，乘害己所勝的脾土的同時反侮己所不勝的肺金;肺金不足，己所勝的肝木輕易反侮克制，以上即是木火刑金的兩層含義。

2 木火刑金是支氣管擴張伴咯血重要病機

支氣管擴張伴咯血在中醫病名上分屬“肺絡張”“血證”“咳血”“咯血”等，多由外感六淫、飲食失節、情志悒郁、肺臟虧虛等所致。導師金朝暉教授將多年的醫療工作經驗與中醫經典理論結合，認為支氣管擴張伴咯血溯其源由，多乃肺熱、肝火、陰虛、肺燥所致。中醫古籍如《濟生方》之“血之妄行，未有不因熱之所發”《景岳全書》之“血本陰精，不宜動也，而動則為病……蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行”等均指出了咯血的病機多為火熱灼傷肺絡，迫血妄行，這里的熱可以是實熱、虛熱，實熱又蘊含肺熱、肝火、肺燥等，虛熱包括陰虛。《證治要訣》說：“熱壅于肺能嗽血，火嗽損肺亦能嗽血。”肺實熱壅盛，肺失宣降，若夾痰邪，可見咳、痰;熱為火之漸，火為熱之極，痰熱化火，火性炎上灼及肺絡，可見咯血。木升金降共司氣機條暢，怒逆肝木，氣機紊亂，郁久化火，循經侮肺，肺絡受損，肺氣不利。張景岳謂：“凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金。”支氣管擴張見于小兒麻肺、百日咳、成人咳嗽咳痰日久不愈等^[8]，久病耗氣傷陰，腎水虧虛，肺金不潤，水不涵木，虛火上炎，傷及肺絡。《臨證指南醫案》謂：“若夫外因起見，陽邪為多……易受天之風熱燥火也。”咯血誘因中外邪襲肺又以風熱燥火最為常見，然嬌臟之肺喜潤惡燥，肺燥則絡傷而嗽血。綜上所述，木火刑金是支氣管擴張伴咯血病機里重要一環，而導師總結多年臨床所見，認為其乃最常見。

3 木火刑金臨床運用解析

《明醫雜著》曰：“若先見血證，或吐衄盛大者，宜先治血。”《醫學從眾錄》道：“血隨火而升，凡治血證以治火為先。”《醫貫·血癥論》述：“血隨乎氣，治血必先理氣。”以上原文正好揭示血證的辨治三原則即治血、治火、治氣，實火治應清瀉、虛火當滋陰，氣之實證治應清降、虛證當補益，治血選用收斂、涼血、活血以止血之品^[9]。也應當首要遵循治主以緩、治客以急原則，咯血為臨床常見危急癥，見其量多，則以治血為首要，無血或量少，則應辨證治本。唐容川在《血證論》提出止血、消瘀、寧血、補血之治血四法，止血尤為第一要法，寧血之法實則寧氣，在木火刑金型支氣管擴張伴咯血中，尤宜借鑒之，清肝以平于火，降氣以順于肺，火清氣寧則血止，止血之余不忘防瘀^[10]。《丁甘仁醫案》中說：“肺若懸鐘……水虧不能涵木，木叩金鳴。”在治療肝火犯肺之支氣管擴張伴咯血時，若病久傷及陰津，可適當配以潤肺養陰生津之品，如百部、麥冬、南沙參、生地黃等藥。肝火所致支氣管擴張伴咯血者，臨床多見于性情急躁易怒或焦慮抑郁者，多表現為咳嗽氣逆、痰少而黃、咯血色鮮、舌紅脈弦苔黃等，可伴易怒心煩、口干苦、胸脅脹痛等。導師金朝暉教授認為木火刑金指的是肝氣郁滯，郁久化火，木火上炎，火盛氣逆，上逆犯肺，灼傷肺金的病理變化，其治療宜清、宣、潤三法同用，火清血自止，肺潤氣暢則痰去咳寧，尤記戒溫燥大補，結合多年臨床經驗及理論知識后精心加減化裁黛蛤散合瀉白散為清肝瀉肺方用于治療支氣管擴張伴咯血^[11]。

4 病案舉隅

患者谷某，女，53歲，自由職業者，2019年9月11日就診。主訴：咳嗽咳痰伴咯血1周。現病史：患者1周前與家人爭執后出現間斷咳嗽，因情緒波動發作加重，咳劇面赤，咯痰量少而色黃，質粘不易咯出，間斷少量咯血，呈鮮紅色，伴胸悶氣促，易怒心煩，口咽干，咽癢咽痛，偶有頭暈，納寐可，二便正常，患者未予以重視未行診治。既往肺結核、腦梗塞、冠心病病史，否認食藥過敏史。查：咽部充血，咽后壁濾泡增生，雙肺呼吸音稍低，可聽到散在濕啰音。舌紅，苔黃，脈弦數。于湖南中醫藥大學第一附屬醫院完善胸部CT平掃：雙肺部分支氣管擴張，縱膈淋巴結腫大，右上肺陳舊性病變。診斷：支氣管擴張伴咯血、慢性咽炎。辨為肝火犯肺證，處方清肝瀉肺方加減。藥用：蛤殼10 g，青黛5 g，黃芩10 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，薄荷6 g，白茅根30 g，麥冬10 g，百部10 g，白及10 g，蟬蛻6 g，桔梗6 g，甘草3 g。日一劑，水煎服200 mL，早晚分服。二診（2019年10月16日）：訴服用7劑后咳嗽減輕，仍有少許黃色粘痰，偶見痰中帶少量暗紅色血塊，胸悶無氣促，口干，無咽癢咽痛，無頭暈。上方去白及、蟬蛻，加石斛10 g、蘆根15 g、丹參10 g，再服7劑。三診（2019年11月3日）：上述癥狀進一步得到改善，咳嗽頻率較前顯著減少，偶咳黃痰，無咯血，稍胸悶，口稍干，遵二診方去白茅根，再行7劑。半年后隨訪，患者情緒激動后陣作干咳，無咯血，生活質量得到明顯改善。

按語：患者平素焦躁易怒，怒為肝志，情志過極，怒氣化火上逆犯肺，肺失清肅，發為咳嗽;肝火炎上，咳劇面赤;肺宣發布散失職，津失布疏，津為火熬而成痰，可見黃粘痰難咯;氣火循經犯肺絡，血隨之上溢，可見咯鮮紅色血;肝失調達致肺氣升多降少，氣機失調，氣火內郁，經氣不舒，氣郁胸中，可見胸悶心煩易怒;肝為風木之臟，肝風上冒清空，則偶見頭暈;患者既往有肺結核病史，宿疾加之肝火侮肺燔灼陰液，致使肺陰不足，肝火循經上炎喉嚨，咽喉失潤，乃現咽干咽癢咽痛。一診方中青黛、黃芩清肝瀉熱涼血，蛤殼、浙貝、法夏清熱化痰止咳，桑白皮瀉肺平喘，地骨皮入肺絡清肺降火涼血，白及入肝經止血化瘀、使止血不留瘀，白茅根清熱涼血止血，桔梗宣肺利咽，麥冬養陰潤肺，百部潤肺止咳化痰，蟬蛻、薄荷利咽，且《本草新編》謂薄荷尤善解悒郁。二三診中血止則停用止血藥，二診仍見口干，恐火盛陰津不足，加石斛滋陰清熱生津，蘆根生津止渴，加丹參活血化瘀以消離經之瘀兼除煩。3FA4C0FF-2B1A-47A8-BBFA-EB7E822326D4

5 小結

支氣管擴張是我國常見病變不可逆的呼吸疾病之一，嚴重時會影響肺功能而降低生活質量，其復發率高又造成一定的經濟負擔，當伴咯血時又會造成心理問題，長期大量咯血甚至可危及生命。金朝暉教授經多年臨床經驗研究總結出，由于社會壓力與日俱增，臨床中諸多支氣管擴張伴咯血與肝火過旺上逆侮肺相關，重視木火刑金的病機，衷中參西，病證結合，在治療中清、潤、宣三法并用，以清為主，不忘止血不留瘀，處方以經驗方清肝瀉肺方為基礎進行靈活加減，臨床取得較佳療效，不僅體現中醫整體系統觀念，也為同道提供了另一治療思路。

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（收稿日期：2021-07-05 編輯：黃麗君）3FA4C0FF-2B1A-47A8-BBFA-EB7E822326D4