頭頸部腫瘤同步放化療中應用PICC行腸外營養的臨床價值研究

文/張丹，王巧，張慶

頭頸部腫瘤是指位于顱底以下、頭部鎖骨以上區域的腫瘤，包括耳鼻咽喉腫瘤、頸部腫瘤、口腔頜面外科腫瘤三部分。頭頸部腫瘤的解剖結構較為復雜，且病理類型多樣性。目前，臨床上在治療早期頭頸部腫瘤時以外科干預為主要手段，但對于晚期頭頸部腫瘤患者更多以放療或化療進行治療，當放化療治療同步進行時對患者的口腔黏膜會造成一定的損傷，對患者進食與營養攝入有一定限制性，導致患者食欲下降，容易引發營養不良。并且喉癌、食管癌等頭頸部腫瘤會造成患者吞咽障礙，容易導致患者出現營養不良的情況。患者的身體狀況對放化療的效果有一定影響，當出現營養不良時會對患者對同步放化療的敏感性與耐受性造成一定影響。因此，在頭頸部腫瘤同步放化療患者治療中應用安全性、有效性較高的營養支持方式尤為重要。本次研究對頭頸部腫瘤同步放化療中應用PICC行腸外營養的臨床價值進行了探究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究2019年4月至2021年7月我院收治的62例頭頸部腫瘤同步放化療患者。對照組（31例）男51.61%（16/31），女48.39%（15/31），年齡22-71歲，平均年齡（52.41±4.28）歲，13例鼻咽癌、6例喉癌、2例甲狀腺癌、6例舌癌、4例上頜竇癌；觀察組（31例）男54.84%（17/31）、女45.16%（14/31），年齡23-71歲，平均年齡（52.73±4.68）歲，15例鼻咽癌、4例喉癌、3例甲狀腺癌、5例舌癌、4例上頜竇癌。對比兩組基線資料，P>0.05，具有可比性。

納入標準：①參與本次研究的所有患者均符合頭頸部腫瘤的臨床診斷標準；②具有進行放化療的指征；③參與本次研究的所有患者對本次研究中使用的治療方法、流程及目的等方面有充分的了解，并且同意參與本次研究。

排除標準：①合并心、腎、肺、肝功能衰竭患者；②患有精神類疾病者；③病歷資料缺失者；④凝血機制障礙、免疫抑制者；⑤不具有進行腸外營養支持與腸內營養支持條件者。

1.2 方法

兩組均進行同步放化療。化療：紫杉醇+順鉑，劑量根據病人身高體重計算，21～28天一療程。

對照組根據患者意愿，不愿意安置胃管和胃造瘺的患者，才進行PICC腸外營養支持。術前向患者講解PICC的穿刺的相關知識，并做好對患者的心理調節與溝通。PICC導管選擇三向瓣膜單腔導管，導管管腔容積為0.33ml，型號為4Fr。在選擇血管穿刺部位時用超聲引導進行輔助，首選應為貴要靜脈，當無法在貴要靜脈進行置管時可選擇正中靜脈或頭靜脈，之后進行置管處理。之后應對患者置管部位進行觀察，并更換藥物。

觀察組應用腸內營養：對能夠經口進食的患者給予其雅培安素[Abbott Biologicals B.V.(荷蘭)，腸內營養粉劑(TP)(安素)，400g，H20181147]根據患者的耐受性及進食情況調整藥物服用劑量，對不能經口進食的患者進行留置鼻腸管，將雅培安素輸注其中。

1.3 觀察指標

觀察和比較組間治療前后人血白蛋白、血紅蛋白、紅細胞、體重以及免疫指標與不良反應發生率。不良反應發生率評估標準：患者治療過程中會出現嘔吐、腹瀉、便秘等不良反應，記錄兩組患者治療過程中不良反應的發生情況，不良反應的發生率越低治療安全性越高。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組治療前后人血白蛋白、血紅蛋白、紅細胞、體重對比

組間治療前各項數據對比均無差異（P>0.05），兩組治療后數據均優于治療前，觀察組治療后的各項數值與對照組頭頸部腫瘤同步放化療患者的相比要高，P<0.05。見表1。

表1 兩組治療前后人血白蛋白、血紅蛋白、紅細胞、體重對比（±s）

2.2 兩組治療前后免疫指標對比

組間治療前各項數據對比均無差異（P>0.05），治療后，兩組治療后數據均優于治療前，對照組的各項數值相對要低，P<0.05。見表2。

表2 兩組治療前后免疫指標對比（±s）

2.3 兩組不良反應發生率對比

組間數據對比無差異，P>0.05。其中，在觀察組的31人中，有1人嘔吐，1人腹瀉，2人便秘，總發生率為12.90%；在對照組的31人中，有1人嘔吐，1人腹瀉，0人便秘，總發生率為6.45%。其中，x=0.371，P=0.371.

3 討論

目前，放化療是治療頭頸部腫瘤的有效方法，對提高患者生存率也有重要的作用，不過這對患者的胃腸功能、耐藥性等會有影響，且容易引發多種不良反應，會加重患者營養不良的情況。不同類型的疾病因素會導致患者在治療前就出現營養不良的狀況，頭頸部腫瘤因病灶部位集中在頸部、頭部及口腔部位，因此其解剖位置較為特殊，如喉內腫瘤或口腔癌，由于病變部位的特殊性病變位置就阻擋了患者直接進食及攝入營養的通路，導致患者在病發后就會出現食欲下降、進食困難的情況，使得患者的營養總攝入量下降。相關研究顯示，少數患頭頸部腫瘤患者的死亡原因并非是腫瘤本身因素，而是營養不良。患者在同步放化療過程中也會出現白細胞減少癥、脫發、皮膚色素沉著等不適癥狀，對患者的心理狀態有一定影響，導致患者容易出現厭食、機體營養攝入量不能滿足患者機體需求的情況，因此根據患者病情及自主意愿使用有效的方式進行營養支持較為重要。

本次研究結果表明，組間治療前人血白蛋白、血紅蛋白、紅細胞、體重對比均無差異（P>0.05），觀察組治療后的各項數值相對要高（P<0.05）。組間治療前免疫指標對比均無差異（P>0.05），治療后，觀察組的各項數值要低，P<0.05。組間不良反應發生率對比并無差異（P>0.05）。原因分析為：頭頸部腫瘤患者如產生營養不良會導致患者體質下降，對患者對同步放化療的耐受性與依從性產生影響，從而影響復發率與同步放化療的效果。因此，在同步放化療期間給予頭頸部腫瘤患者營養支持有重要的作用。目前，腸內營養支持是臨床上首選的營養支持方式，包括胃腸道造瘺和鼻飼胃管等方式。其不僅能夠為患者提供一定的營養支持，還能夠改善患者腸黏膜的屏障功能，對患者腸蠕動有促進作用，能夠使患者胃腸道激素的分泌量增加，從而改善患者的免疫指標與營養狀況。腸外營養支持是指通過靜脈為患者提供一定的營養素，包括氨基酸、脂溶性維生素、脂肪乳以及電解質等靜脈營養液，不僅能夠改善患者的營養狀況，對糾正電解質不平衡也有一定效果，并且腸外營養能夠減輕同步放化療對患者胃腸道系統造成的影響。用PICC行腸外營養是指經外周置入中心靜脈導管進行營養支持，這種方式的穿刺點較淺，相比胃腸道造瘺的創傷要小，止血時間較短，且感染發生率低，導管的留置時間也相對較長，能夠為患者長期進行營養支持提供一條安全的靜脈通道。并且PICC置管的穿刺成功率較高，且置管部位的選擇范圍也相對較大，主要選擇部位為肘窩部位的重要靜脈、肘正中靜脈以及頭靜脈，在穿刺置入導管時是將導管的頭端送至患者上腔靜脈的下三分之一的為主，導管頭端與右心房和上腔靜脈的交界處較為靠近，由于PICC導管能夠直接進入患者的上腔靜脈，能夠迅速降低化療藥物或液體滲透壓對患者局部組織造成的疼痛及壞死等，對患者靜脈損傷較小。由于PICC置管時會受到管腔結構復雜性的影響出現導管異位的情況，在進行PICC穿刺時以超聲引導為輔助，能夠更容易且準確地對血管位置進行定位，從而提高PICC穿刺成功率。此外，PICC置管還能夠滿足患者長期接受同步放化療的需求，對患者穿刺部位肢體的活動局限性較小，能夠減少對靜脈反復穿刺給患者帶來的疼痛感，對減少影響患者心理狀態也有一定作用。因此，在患者不愿意安置胃管和胃造瘺的患者，可將PICC腸外營養作為代替腸內營養的方式給予患者營養支持。但是，PICC行腸外營養支持容易產生嚴重的不良反應，包括置管部位外周靜脈炎、導管栓塞、導管異位以及導管脫出等情況。因此，在使用PICC行腸外營養支持時還應加強護理干預。在置管后的第二天，必須更換置管部位的敷料，在患者穿刺部位無滲血、感染等情況發生后，可將更換敷料的時間延長為每7天一次，當穿刺部位出現滲出、紅腫等異常狀況時，應縮短更換敷料的時間，在每次更換敷料時都應遵循無菌操作原則。在更換敷貼時醫護人員應采用正確、平穩的手法，在揭去貼膜時應順著導管的方向從下至上進行揭除，避免出現導管拔除的情況。此外，醫護人員應對患者穿刺部位的局部變化情況及導管固定情況進行密切觀察，包括對導管是否通暢、是否出現堵塞、患者胳膊位置不合適等情況進行觀察。同時，叮囑患者在穿刺的5-7天內禁止穿刺肢體進行劇烈的活動，避免發生導管移位、穿刺點感染、靜脈炎等并發癥，從而提高PICC行腸外營養的有效性。

綜上，對同步放化療頭頸部腫瘤患者用PICC行腸外營養對改善患者營養狀況有一定的促進作用，有較高安全性，可在患者不愿意或無法進行腸內營養時給予患者PICC行腸外營養。