急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護(hù)理新進(jìn)展

文/劉翠葉

急性心肌梗死（AMI）具備高致殘率、高死亡率特征，其發(fā)病率正在逐年升高，對(duì)人們身心健康、生活質(zhì)量影響較大，同時(shí)增加家庭與社會(huì)的壓力。AMI是患者存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病，由于多種因素發(fā)生血管堵塞、血流中斷而造成嚴(yán)重且長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血缺氧致壞死，屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）嚴(yán)重類型之一。本病治療的根本在于將已經(jīng)閉塞的冠脈重新疏通，恢復(fù)血液供給，抑制半暗帶進(jìn)展，縮小梗死面積，維持體征穩(wěn)定，保障患者生存。

1 溶栓治療

溶栓治療顧名思義就是溶解血栓的治療方法，即在AMI發(fā)病早期對(duì)患者應(yīng)用具有溶解血栓作用的藥物，開展溶解血栓治療，將冠狀動(dòng)脈打通，讓心肌重新恢復(fù)血液灌注的方法。在臨床中，根據(jù)藥物的使用途徑可以分為冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓與靜脈內(nèi)溶栓。冠脈溶栓是指經(jīng)動(dòng)脈將導(dǎo)管置入冠脈后給予藥物輸入，使冠脈血栓溶解。但冠脈溶栓需要對(duì)患者實(shí)施動(dòng)脈插管，會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)救治時(shí)間，因此目前臨床常用靜脈溶栓實(shí)施溶解血栓治療，動(dòng)脈溶栓只應(yīng)用在介入診治中并發(fā)冠脈血栓。靜脈溶栓無須插管，從而避免插管為患者增加痛苦，縮短救治時(shí)間。靜脈溶栓簡(jiǎn)單快捷，絕大多數(shù)醫(yī)院均可實(shí)施，甚至可以在救護(hù)車中實(shí)施，臨床應(yīng)用十分廣泛。

1.1 適應(yīng)證

相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2個(gè)，或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)病＜12h，年齡＜75歲；ST段顯著抬高，心肌梗死患者＞75歲，慎重權(quán)衡利弊后可考慮；ST段抬高型心梗發(fā)病12～24h患者，但仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高患者可考慮。

1.2 禁忌證

既往出血性腦卒中史，缺血性腦卒中或腦血管事件＜6月；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或顱內(nèi)腫瘤或畸形；活動(dòng)性內(nèi)臟出血＜2～4周；疑似主動(dòng)脈夾層；入院時(shí)血壓＞180/110mmHg或嚴(yán)重慢性高血壓史；當(dāng)前使用治療劑量抗凝藥物或出血傾向；頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或心肺復(fù)蘇＞10min史＜2～4周；外科大手術(shù)＜3周；在不能壓迫大血管穿刺術(shù)史＜2周；非ST段抬高型心肌梗死。

1.3 常用藥物

該藥是最早使用的第一代溶栓劑。SK是由c鏈B溶血鏈球菌在培養(yǎng)中分泌的蛋白質(zhì)，有一定抗原性，應(yīng)用前需要實(shí)施過敏試驗(yàn)。劑量一般為150萬U+100mlNS，靜脈輸入時(shí)長(zhǎng)30～45min。

該藥為第一代溶栓藥物，源于成人新鮮尿液，屬于自然溶酶原激活劑，也是醫(yī)院臨床常用溶栓藥物，在治療心梗時(shí)應(yīng)用范圍較為廣泛。該藥具備作用快、強(qiáng)度高、血栓復(fù)發(fā)率低、無變態(tài)反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)。具備激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，將纖維蛋白溶液酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶的功效。劑量一般為150萬U+100mlNS，靜脈輸入時(shí)長(zhǎng)30min。速率前快后慢，10min輸入2/3總量，20min輸入1/3總量，規(guī)范用藥劑量和給藥方法能夠保證最佳治療效果。若超速輸入U(xiǎn)K會(huì)造成低血壓，慢速輸入會(huì)影響療效。配置藥液時(shí)避免用力搖晃，以防產(chǎn)生氣泡抽吸不盡對(duì)使用劑量產(chǎn)生影響，致使溶栓治療不理想。藥液配置后要立即使用，不能有酸性藥液合用，蛋白沉淀劑、生物堿也會(huì)使酶活性降低，因此也不應(yīng)合用。

即重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），是第二代溶栓劑，粘蛋白的一種，可以選擇性地將血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原激活，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，產(chǎn)生溶解血栓效果。由于rt-PA對(duì)全身纖溶活性作用不明顯，因此不易造成出血。用法是在輔助抗凝同時(shí)，先靜脈輸入15mg，隨后靜滴50mg30min，最后靜滴35mg60min，總劑量100mg。

是第三代溶栓藥物，變異于re-PA。用法為10U+5mlNS，靜推＞2min，間隔30min再次靜推10U+5mlNS。

2 靜脈溶栓護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

AMI通常發(fā)病突然，患者沒有準(zhǔn)備便驟然發(fā)病，患者心理將受到較大沖擊。患者發(fā)病后，在臨床會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛、心律失常等癥狀，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者立即休克，對(duì)其生存質(zhì)量產(chǎn)生較大負(fù)面影響。因此患者會(huì)出于對(duì)疾病的恐懼而表現(xiàn)出焦慮、抑郁、緊張、擔(dān)憂等負(fù)面心理，擔(dān)心自己的疾病會(huì)給家庭帶來負(fù)擔(dān)和麻煩。因此，護(hù)理人員需要及時(shí)了解患者家庭背景、病史、病情等信息，針對(duì)患者的情緒表現(xiàn)給予合適的情緒緩解操作。通過向患者介紹AMI相關(guān)知識(shí)、治療情況等，增加患者對(duì)疾病與治療的了解，可以向患者舉例治療效果優(yōu)良、預(yù)后良好的案例，增強(qiáng)患者的自信，使患者產(chǎn)生對(duì)抗疾病的勇氣與決心。在與患者溝通時(shí)，護(hù)理人員的語(yǔ)氣應(yīng)該溫柔、態(tài)度應(yīng)該專業(yè)、講解應(yīng)該耐心，及時(shí)回答患者的問題，盡量緩解其焦慮、抑郁心理，拉近護(hù)患關(guān)系，提高患者信任度與依賴感，保證療護(hù)依從性，提高治療效果。

2.2 溶栓前準(zhǔn)備

在溶栓治療前，醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格掌握溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證，同時(shí)完善患者的相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等。在溶栓治療前，要讓患者保證絕對(duì)臥床休息，取平臥位或半臥位，并予以高流量同樣和建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，給予止痛藥物，采血以完善檢查；同時(shí)對(duì)患者生命體征以及相關(guān)指標(biāo)密切監(jiān)護(hù)與準(zhǔn)確記錄。為患者提供舒適的治療環(huán)境，適當(dāng)調(diào)節(jié)溫度與濕度，避免患者在治療時(shí)出現(xiàn)不適。在治療前需要準(zhǔn)備好相關(guān)藥物與儀器，保證藥物與器械的消毒無菌，避免院內(nèi)感染。護(hù)理人員需要掌握心律失常的緊急處理常規(guī)、各種搶救儀器的使用方法、急救藥物的用量與用法，做好隨時(shí)除顫、起搏心臟準(zhǔn)備，保障醫(yī)護(hù)配合質(zhì)量，提高手術(shù)成功率。

2.3 靜脈通路準(zhǔn)備

溶栓治療的目的是以最快速度解除冠脈閉塞讓血液流動(dòng)，因此選擇合適的靜脈通路具有重要意義。原則上應(yīng)選擇近心端相對(duì)又粗又直的上肢靜脈，通常在同側(cè)上肢建立2條靜脈通路，1條通路應(yīng)用靜脈留置針，保證藥物及時(shí)按時(shí)輸入；另一條通路可根據(jù)血管情況靈活選擇，方便多渠道補(bǔ)液與加用補(bǔ)液藥物。而另一側(cè)上肢需要用來專門監(jiān)測(cè)BP與血氧飽和度SaO2。在溶栓中需要加強(qiáng)對(duì)靜脈通路的管理，注意觀察穿刺部位，保證針頭在血管內(nèi)，避免發(fā)生藥液外漏，預(yù)防輸液管彎折、堵塞，保證溶栓治療順利完成。

2.4 疼痛護(hù)理

患者在入院后通常會(huì)存在胸骨部位劇烈疼痛感，若患者可耐受，可通過聊天、放松療法、音樂療法等轉(zhuǎn)移患者注意力，而在一定程度上緩解疼痛。若患者疼痛不耐受，則需要遵醫(yī)囑為患者使用止痛藥物，一般是肌注50mg鹽酸哌替啶，能夠有效緩解疼痛感。同時(shí)及時(shí)為患者吸氧，調(diào)整合適的氧濃度和氧流量，從而在一定程度上緩解心肌缺氧缺血程度，降低患者對(duì)于疼痛的閾值，同時(shí)也為后續(xù)溶栓治療創(chuàng)造有利條件。

2.5 熟悉指標(biāo)

護(hù)理人員需要對(duì)心電圖、心肌酶譜等檢查具備一定的認(rèn)知，從而判斷溶栓治療是否成功。如若治療成功，其心電圖抬高的ST段會(huì)在2h內(nèi)回降＞1/2；胸痛在2h內(nèi)基本消失；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值14h內(nèi)出現(xiàn)。

2.6 溶栓后輔助工作

護(hù)理人員掌握心電圖與心肌酶譜指標(biāo)水平與溶栓效果的關(guān)系后，需要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，定期觀察患者心電圖情況，在溶栓后抽吸血液復(fù)查心肌酶與肌鈣蛋白。如果發(fā)現(xiàn)溶栓不成功需要及時(shí)開展補(bǔ)救措施，同時(shí)做好患者與家屬的安撫工作。

2.7 溶栓后一般護(hù)理

術(shù)后需要指導(dǎo)患者遵醫(yī)用藥，并密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予患者健康、積極的護(hù)理指導(dǎo)，如飲食護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、并發(fā)癥防控等。AMI的發(fā)病初期，患者機(jī)體一般處于應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)多數(shù)患者容易出現(xiàn)緊張心理，而導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺的釋放加快，誘導(dǎo)心律失常的發(fā)生。護(hù)理人員要避免搬運(yùn)患者，需及時(shí)建立靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)生命體征，出現(xiàn)異常情況需要及時(shí)告知醫(yī)生。患者在臨床治療中通常服用硝酸甘油、洋地黃、硝普鈉等藥物治療，此類藥物具備較明顯的副作用，也容易造成患者心力衰竭。護(hù)理人員需要對(duì)出現(xiàn)心力衰竭的AMI患者觀察和記錄尿量、體重等指標(biāo)，從而確保護(hù)理工作有效進(jìn)行、患者病情變化準(zhǔn)確掌握。

2.8 術(shù)后心理護(hù)理

在張玉瑩等研究中發(fā)現(xiàn)，AMI患者在住院期間容易發(fā)生急性應(yīng)激障礙（ASD）、焦慮、抑郁，而ASD的發(fā)生也會(huì)造成后續(xù)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），且PTSD可能會(huì)導(dǎo)致AMI患者再入院、疾病復(fù)發(fā)、死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高，嚴(yán)重影響AMI預(yù)后。AMI患者在急性期出現(xiàn)的劇烈疼痛與瀕死感使其對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生過度擔(dān)憂與不確定感，而CCU的緊張環(huán)境、生活習(xí)慣改變、缺少家人陪伴等因素也會(huì)讓患者很難適應(yīng)，從而出現(xiàn)恐懼、無助情緒，導(dǎo)致更多的焦慮、抑郁癥狀出現(xiàn)。因此心理護(hù)理十分重要。護(hù)理人員需要詳細(xì)向患者介紹病房環(huán)境、住院規(guī)章制度、主管醫(yī)生與護(hù)士，不在患者面前討論病情，以積極的語(yǔ)言態(tài)度給予患者心理支持，告知患者與家屬疾病只是暫時(shí)的，只要度過危險(xiǎn)期，還可以正常生活，生活質(zhì)量不會(huì)受到影響。張佳等對(duì)AMI患者應(yīng)用基于護(hù)理個(gè)案管理的全程心理干預(yù)，護(hù)理亮點(diǎn)在于針對(duì)性較強(qiáng)的心理臆想干預(yù)疏導(dǎo)法，讓患者暢想美好事物，為患者創(chuàng)建美好的虛擬精神世界，以正確的眼光看待疾病。

2.9 康復(fù)運(yùn)動(dòng)

在AMI患者住院期間，如果限制患者活動(dòng)，可能會(huì)影響患者康復(fù)后的生活質(zhì)量，在患者溶栓術(shù)后要早期活動(dòng)，可以明顯改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。趙冬婧等為AMI行PCI患者應(yīng)用院內(nèi)+居家序貫式心臟康復(fù)模式，實(shí)施早期院內(nèi)7～8d康復(fù)方案與出院后的心臟康復(fù)計(jì)劃與步行運(yùn)動(dòng)處方，患者BMI、血壓、血脂、心臟功能、日常體力活動(dòng)能力、行為方式等均得到改善。同時(shí)，康復(fù)期間密切監(jiān)測(cè)血壓與心率，配合生理與心理護(hù)理，早期活動(dòng)并不會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并且大大縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高生活質(zhì)量，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。若患者是心功能較差的老年患者，還需要臥床1～2周再活動(dòng)。

2.10 并發(fā)癥

（1）出血屬于靜脈溶栓常見并發(fā)癥，原因主要是溶栓與抗凝治療造成凝血機(jī)制變化。護(hù)理人員需要避免肌注和反復(fù)靜脈穿刺，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間；同時(shí)觀察是否出現(xiàn)牙齦、口鼻黏膜、泌尿、消化道等出血。顱內(nèi)出血為嚴(yán)重出血并發(fā)癥，需要觀察意識(shí)。（2）再灌注性心律失常通常發(fā)生在溶栓24h內(nèi)，需要持續(xù)給予患者心電監(jiān)護(hù)。護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)心律失常的了解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心率、心律變化，密切觀察心電示波改變，同時(shí)記錄變化心電圖，及時(shí)告知醫(yī)生處理。

3 結(jié)束語(yǔ)

靜脈溶栓是我國(guó)臨床目前治療AMI的主要手段之一，早期溶栓治療能夠產(chǎn)生更優(yōu)治療效果，護(hù)理人員需要具備扎實(shí)的技術(shù)操作手段，還需要具備高度的時(shí)間觀念，準(zhǔn)確把握好溶栓治療的時(shí)機(jī)，最大程度挽救患者生命。針對(duì)溶栓治療不僅需要掌握適應(yīng)證與禁忌證，還需要在溶栓時(shí)給予患者嚴(yán)密觀察、精心護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥防控服務(wù)，方能保證治療的成功率。