風濕免疫專業住院醫師的醫學人文精神培養

文/顏云霞，馬曉蕾

“健康乃是一種在身體上、精神上的完滿狀態，以及良好的適應力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態”，因此，臨床醫生在診療過程中不僅要關注患者軀體的健康，治療疾病本身，而且要關注患者心理的健康，給予患者以充分的人文關懷，引導患者樹立戰勝疾病的信心，幫助患者一起戰勝疾病。這需要臨床醫生具備醫學人文精神，醫學人文精神就是“以人為本”，而不是以技術為中心。在臨床實踐及教學過程中，對住院醫師進行醫學知識及技能的培養是一方面，培養住院醫師的人文精神也不可或缺。風濕免疫科屬于較為年輕的學科，其專業性較強、臨床表現復雜多樣、診斷標準煩瑣，在本科教育階段風濕免疫科的教學內容偏少，導致住院醫師難以理解與掌握，是住院醫師規范化培訓的難點。當前許多年輕醫師對于風濕免疫疾病了解不多、認識不足，對于患者的疾病特點不能充分掌握，在與患者溝通過程中常常缺乏細致的人文關懷，導致患者滿意度下降。因此培養住院醫師的醫學人文精神具有很重要的現實意義。

1 培養風濕免疫專業住院醫師醫學人文精神的必要性

1.1 風濕免疫疾病診療過程中存在的問題

風濕免疫疾病常累及全身多器官，表現為多系統受累，而非單一器官疾病，例如系統性紅斑狼瘡患者常有發熱、血液系統（白細胞減少、血小板減少、溶血性貧血）、皮膚（脫發、皮疹、口腔潰瘍）、心臟（心包積液、心包炎）、胸腔積液、腹腔積液、腎臟（狼瘡性腎炎）、關節疼痛、神經精神（癲癇、譫妄）等多發臟器受累表現，臨床表現不一。首診醫生如為非風濕?？漆t生或缺乏相關臨床經驗，常導致風濕免疫疾病患者確診困難，患者常常輾轉多家醫院、多個科室和多個醫生尋求幫助，在這一過程中，患者及家屬常有情緒焦慮、急躁，對醫生產生不信任甚至出言不遜，容易產生醫患矛盾。以筆者近期遇到的一例臨床病例舉例，該患者于2021年4月即出現胸腔及腹腔積液，當地醫院醫生僅考慮低蛋白血癥，間斷補充白蛋白治療，直至12月患者出現胸悶氣喘、大量心包積液至我院就診才得以確診治療。

同高血壓、糖尿病等慢性病一樣，風濕免疫疾病也屬于慢性病，大部分風濕免疫疾病不能根治，需要長期治療，但很多患者對疾病認識不足，治療依從性差，常擅自停藥，導致疾病反復發作甚至加重。以筆者接觸過的影響深刻的病例舉例說明，該患者是一位年輕的系統性紅斑狼瘡女性，初診時只有皮膚受累，無其余臟器受累，服藥1年自行停藥，1年后再次就診時已經出現狼瘡性腎炎及神經精神狼瘡表現，年僅30歲就不幸去世。以上案例說明風濕免疫疾病不僅需要長期控制，而且多次復發后常常導致臟器不可逆損害加重、預后差，醫療花費大，甚至出現人財兩空，對于患者本人及其家庭都是沉重打擊。

治療風濕免疫疾病的傳統藥物包括糖皮質激素、非甾體消炎藥、改善病情的慢作用藥等。糖皮質激素有體重增加、水鈉潴留、升高血壓血糖、骨質疏松、增加感染風險等副作用；非甾體消炎藥易導致消化道潰瘍、肝腎功能受損；改善病情的慢作用藥多為免疫抑制劑，可導致感染、骨髓抑制等不良后果。患者可能在治療前了解到相關藥物副作用常不愿意配合治療，也可能在服藥過程中因出現藥物副作用而自行停藥，甚至因此對醫生產生不信任感，加重醫患矛盾。

迄今為止，已有許多生物制劑應用于風濕免疫疾病的治療，如治療類風濕關節炎及脊柱關節炎的TNF-α抑制劑、IL-6抑制劑、IL-17抑制劑；治療系統性紅斑狼瘡的B細胞相關生物制劑（貝利尤單抗、利妥昔單抗）等，這些生物制劑不僅價格昂貴，且使用方法多為皮下注射或靜脈輸液，使用前需排除腫瘤、結核和肝炎等。因其價格高昂、使用不便、可能引起感染及腫瘤等特點，患者常常對生物制劑使用較為抗拒，甚至在出現嚴重感染時對醫護人員產生不滿。使用生物制劑過程中出現急性粟粒性肺結核的個案報道并不罕見，對患者的身心造成極大損害。

1.2 風濕免疫疾病患者特點

風濕免疫科疾病常累及多器官，類風濕關節炎、脊柱關節炎等疾病可造成患者關節畸形甚至行走障礙，以上特點導致患者情緒上常有焦慮、抑郁，對病情悲觀。對風濕免疫疾病的不了解也會讓患者情緒不安，許多患者在得知自己確診為系統性紅斑狼瘡后常情緒崩潰，告知醫生從網絡渠道得知系統性紅斑狼瘡嚴重、生存期很短，對自身疾病的預后十分悲觀。這些情緒心理上的問題同樣需要引起醫生重視。

大部分風濕性疾病以女性多見，很多系統性紅斑狼瘡在青春期，而干燥綜合征、類風濕關節炎等則好發于女性更年期。女性在青春期和更年期本身容易出現急躁、情緒不穩等情況，這些常常導致患者對疾病的焦慮情緒增加，溝通困難。

由于風濕免疫科疾病具有診斷不易、病情復雜、病程長、易復發、治療藥物副作用大、生物制劑治療昂貴復雜等特點，患者易有焦慮、抑郁等情緒，因此培養住院醫師的醫學人文精神具有必要性。

2 風濕免疫專業住院醫師醫學人文精神的培養內容

我院采用“分層漸進、螺旋上升”的規范化培訓方案，規定風濕免疫科輪轉需掌握的病種及病例數、基本技能要求、較高要求（臨床知識、技能、學習、科研等），根據參與規范化培訓醫師的資歷及要求進行相應教學。

2.1 加強風濕免疫疾病專業知識學習

風濕免疫科在我國成立時間較晚，許多住院醫師對于風濕病學了解不多，專業知識的缺乏導致住院醫師在首診詢問病史過程中不能系統掌握患者情況，在病人提出問題時不能專業地回答，易造成患者滿意度下降。在住院醫師進入科室輪轉時，臨床科室負責人應及時進行入科培訓，并定期開展小講座、疑難病例討論、教學查房等。對于風濕免疫科常見疾病，包括系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、干燥綜合征、皮肌炎/多發性肌炎、脊柱關節炎、系統性血管炎等的病史采集、體格檢查、分類診斷標準、疾病活動度評價標準、治療原則、常見治療藥物、最新研究進展等進行系統性授課。這樣系統規范、循序漸進的培訓可以讓住院醫師由淺入深地掌握相關專業知識，在面對病人時能游刃有余地回答并解決患者的問題，從而提升患者的滿意度。

2.2 培養風濕免疫科專業技能

為了明確診斷及治療，除了內科要求的常規操作（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺）之外，風濕免疫科有一些專業的臨床操作，包括唇腺活檢、關節腔穿刺及關節腔內注射等，也有一些專科查體如關節體檢等，同時包括專業相關如關節X線片、骶髂關節及髖關節MRI等影像學檢查的閱讀。因此，對于新入科的住院醫師進行專業臨床技能的培訓很有必要。我科通過播放已拍攝的專業操作視頻分步驟講解操作內容，并通過實際臨床帶教指導住院醫師完成相關操作。住院醫師專業的操作手法讓患者增強對醫生的信任及滿意度。

2.3 提高醫患溝通能力及技巧

良好的醫患溝通能力是一名合格醫生必備能力之一。只有診療技術而缺乏有效的溝通會導致醫患矛盾加劇。提高住院醫師的醫患溝通力，對降低醫療糾紛，提高患者滿意度有重大意義。上述內容提到，風濕免疫疾病診斷困難、病情變化多樣、藥物副作用大、治療花費不菲、因此在臨床診療過程中，醫生需要及時與患者及家屬對病情、檢查結果及治療進行溝通，告知患者當前病情、后續診療計劃、可能的花費及藥物副作用等。在接診患者過程中，耐心詢問病史、專業細致地進行體格檢查。在相關檢查結果回報后，及時用通俗易懂的語言向患者解釋。在制定診療計劃的過程中，根據患者的病情及經濟條件選擇適合的方案，在用藥前充分知情同意。在溝通技巧上，不僅要注意語言溝通，同時也應該注意非語言溝通的技巧，例如面對患者時帶著溫暖與微笑，查體時注意保護患者隱私、手法輕柔等。

3 如何培養風濕免疫專業住院醫師的醫學人文精神

3.1 加強師資培訓

每位住院醫師入科后分配一名固定帶教老師，帶教老師的言傳身教對于提高住院醫師的各方面素質起著重要作用，因此對于帶教老師本身的培訓也十分重要。我院教育處十分重視師資力量的培訓，按照帶教老師的職稱及資歷進行包括技能培訓、理論學習、模擬帶教等多樣化培訓，從培訓到考核制定嚴格的標準，并且與職稱評定掛鉤，保證每一位帶教老師具有標準的培養體系、嚴謹的帶教流程，以逐漸培養豐富的帶教經驗。

3.2 靈活采取多種教學方法

如前所述，風濕免疫疾病復雜多變，對于臨床醫生的診治能力要求較高，傳統的填鴨式教學已不能適應當代醫學發展的需求，因此需要在教學過程中采取多種多樣靈活的教學方法，提高住院醫師學習的興趣及熱情。目前有許多教學方法，包括案例教學法（CBL）、以團隊為基礎的學習（TBL）、以問題為中心的學習（PBL），這些教學方法各有所長，可以在實際臨床教學過程中根據不同的情境、需求加以使用。以上三種教學方法可以提升住院醫師對于理論知識的理解，而以病例討論為主的互動式教學查房模式則可以鍛煉住院醫師的臨床思維，促進其將理論知識與臨床實踐相結合。在床邊帶教，對患者詳細查體，理論結合實踐，掌握查體的具體手法、核心要點及必要的人文關懷，并針對檢查結果進行分析，不斷與患者進行互動，這種醫患溝通、教學相長的查房模式本身就是醫學人文精神的體現。

3.3 教學質量評價

對即將出科的住院醫師由教學秘書、核心教員、教學小組成員組成的考核專家組，進行獨立的技能考核評分，如考核不合格，由所分配的帶教老師針對性查漏補缺，并在規定時間內補考，再次考核不通過的住院醫師要適當合理的延長本科室學習時間。這一措施不僅調動了住院醫師在輪轉學習期間的主觀能動性，而且增強了帶教老師的帶教意識，以便帶教工作中更加系統性、規范性、針對性地開展專科教育。理論考核主要由教學秘書出題，住院醫師必須達到80分以上，內容主要是風濕免疫疾病的診斷、治療、前沿進展等。此外，我們通過患者評價來評定住院醫師的醫學人文精神，讓住院醫師管理過的每位患者填寫滿意度調查問卷，了解住院醫師對待患者的態度等，并將調查結果反饋給相關住院醫師，以進一步督促住院醫師提高臨床工作中的人文精神。

4 小結

在醫療過程中，臨床醫生常易忽略患者心理上的訴求，只關注疾病而非患者本身，對人文關懷不夠重視，使得行醫缺乏一定的溫度。醫學人文精神就是以患者為主，強調在醫療過程中對人本身的關心關懷和尊重，這種精神是每一位醫生都應樹立的價值觀。結合風濕免疫科疾病特點，通過多樣化教學方法培養規范化住院醫師的醫學人文精神，建立規范化考核、評價、反饋體系，讓住院醫師秉持著醫學人文精神開展臨床工作，不僅可以緩解患者的焦慮抑郁情緒，提高其對醫生的信任，促進其對治療的依從性，對于疾病的預后和康復發揮重要作用，而且有助于緩和醫患關系，對于構建和諧社會起到推動作用。