飲食干預(yù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者預(yù)后的影響＊

文/李萍

結(jié)核病是臨床常見(jiàn)疾病，主要病因是結(jié)核分枝桿菌感染，并且與營(yíng)養(yǎng)不良具有密切關(guān)系，是一種發(fā)病率較高的慢性消耗性疾病。結(jié)核病是全世界十大死因之一，同時(shí)也是最大的單一感染性病原體致死原因。有研究指出，肺結(jié)核發(fā)病率較高地區(qū)為農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)等貧困地區(qū)，患者攝入的常量營(yíng)養(yǎng)素與微量營(yíng)養(yǎng)素普遍不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低膽固醇血癥，使得粟粒性肺結(jié)核病死率提升。因此，在對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行臨床治療的過(guò)程中，可以通過(guò)飲食干預(yù)方式提升患者營(yíng)養(yǎng)水平，增加膽固醇含量，進(jìn)而對(duì)結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行有效滅殺，提高肺結(jié)核治療效果。高膽固醇飲食與維生素D聯(lián)合應(yīng)用于肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，對(duì)于患者疾病活躍期內(nèi)發(fā)生過(guò)度組織損傷有很好的抑制作用，可減輕疾病癥狀。目前，對(duì)于維生素D參與的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在抗結(jié)核治療中的作用仍存在許多問(wèn)題沒(méi)有得到解決。基于此，本研究對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者接受飲食干預(yù)的效果進(jìn)行研究報(bào)道，旨在為臨床抗結(jié)核治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2021年11月期間收治的營(yíng)養(yǎng)不良的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者60例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組與試驗(yàn)組患者一般資料比較，如表1所示。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初治肺結(jié)核涂陽(yáng)；（2）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≥3分；（3）BMI指數(shù)≤18.5kg/㎡；（4）意識(shí)清楚，溝通順暢，對(duì)研究知情并自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤疾病、自身免疫疾病；（2）HIV感染；（3）肝腎疾病；（4）近半年服用糖皮質(zhì)激素、維生素D。

1.2 方法

患者入院后，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并測(cè)定患者體重指數(shù)（BMI），了解患者病情程度、既往病史、治療史等。對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)初治涂陽(yáng)抗結(jié)核治療，進(jìn)行四聯(lián)（HRZE）治療2個(gè)月，進(jìn)行兩聯(lián)（HR）治療4個(gè)月。治療過(guò)程中，對(duì)照組患者接受營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)，對(duì)患者及家屬說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)水平與肺結(jié)核疾病之間的相關(guān)性，提高肺結(jié)核患者對(duì)飲食干預(yù)在抗結(jié)核治療中作用的認(rèn)識(shí)與理解。指導(dǎo)患者健康飲食，攝入足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增加膽固醇食物。試驗(yàn)組患者接受高膽固醇飲食700mg/d+維生素D治療，其中維生素D每粒含有維生素D400IU，每天服用1粒維生素D。兩組患者均給予飲食干預(yù)2個(gè)月。治療期間對(duì)患者血清膽固醇水平、人血白蛋白水平進(jìn)行每個(gè)月一次的測(cè)試。同時(shí)對(duì)患者體重、影像學(xué)檢查、痰涂片轉(zhuǎn)陰情況等進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。護(hù)理每周與患者進(jìn)行電話聯(lián)系，做病情恢復(fù)與治療隨訪，督導(dǎo)患者按照治療方案嚴(yán)格執(zhí)行，保證治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者進(jìn)行隨訪，為期半年，對(duì)比兩組患者肺結(jié)核臨床治療有效率，同時(shí)對(duì)比兩組患者痰涂片轉(zhuǎn)陰時(shí)間。比較兩組患者飲食干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)水平及生活質(zhì)量。

①肺結(jié)核臨床治療有效率判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者自覺(jué)癥狀顯著改善，體重增加，痰菌轉(zhuǎn)陰，胸部X線、CT提示病變基本吸收，視為顯效。自覺(jué)癥狀、陽(yáng)性體征好轉(zhuǎn)，體重有所增加或者保持，痰菌轉(zhuǎn)陰，胸部X線、CT提示病變發(fā)生吸收，視為有效；自覺(jué)癥狀、陽(yáng)性體征為改善，體重下降，痰菌陽(yáng)性，胸部X線、CT提示病變未吸收，視為無(wú)效。肺結(jié)核臨床治療有效率=（顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

②痰涂片轉(zhuǎn)陰：對(duì)患者進(jìn)行定期痰涂片復(fù)檢，記錄患者痰涂片轉(zhuǎn)陰時(shí)間，計(jì)算試驗(yàn)組與對(duì)照組患者痰涂片轉(zhuǎn)陰平均用時(shí)。

③營(yíng)養(yǎng)水平：對(duì)患者進(jìn)行采血化驗(yàn)，分別在飲食干預(yù)前、干預(yù)后進(jìn)行1次采血，使用全自動(dòng)生化儀測(cè)量患者人血白蛋白、血清血紅蛋白、血清前白蛋白。

④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量SF-36自評(píng)量表分別對(duì)患者飲食干預(yù)前、飲食干預(yù)后進(jìn)行自評(píng)，了解患者生活質(zhì)量，包括生理功能、心理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛四個(gè)維度，各25分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者肺結(jié)核臨床治療有效率

試驗(yàn)組患者肺結(jié)核臨床治療有效率96.67%高于對(duì)照組臨床治療有效率80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)見(jiàn)表2所示。

表2 對(duì)比兩組患者肺結(jié)核臨床治療有效率[n(%)]

2.2 對(duì)比兩組患者痰涂片轉(zhuǎn)陰時(shí)間

試驗(yàn)組患者痰涂片轉(zhuǎn)陰平均時(shí)間（4.15±0.24）個(gè)月，對(duì)照組患者痰涂片轉(zhuǎn)陰平均時(shí)間（5.34±0.41）個(gè)月，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果t=3.051，P=0.042，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 對(duì)比兩組患者飲食干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)水平

飲食干預(yù)前，兩組患者人血白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平比較差異不顯著（P＞0.05）。飲食干預(yù)后，兩組患者人血白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均提升，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。詳細(xì)見(jiàn)表3所示。

表3 飲食干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)水平比較（±s）

2.4 對(duì)比兩組飲食干預(yù)前后生活質(zhì)量

飲食干預(yù)前，患者SF-36評(píng)分組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），飲食干預(yù)后患者SF-36評(píng)分顯著提升，且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），如表4所示。

表4 對(duì)比兩組飲食干預(yù)前后生活質(zhì)量（±s，分）

3 討論

肺結(jié)核臨床發(fā)病率較高，是比較常見(jiàn)的一種慢性疾病，病程長(zhǎng)，容易反復(fù)，患者除了全身癥狀、局部癥狀外，經(jīng)常伴隨低膽固醇血癥，與病程長(zhǎng)密切相關(guān)。患者感染結(jié)核桿菌后到死亡，平均病程達(dá)到12年以上，期間患者長(zhǎng)時(shí)間處于消耗狀態(tài)，與健康水平相比較活動(dòng)期結(jié)核病患者靜息代謝率提高近14%。因此，肺結(jié)核患者普遍存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良，容易出現(xiàn)身體消瘦、體重減輕，經(jīng)常被誤診為腫瘤疾病，對(duì)患者身心健康均造成一定影響。有研究報(bào)告指出，高膽固醇飲食對(duì)于肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療有很好的促進(jìn)作用，可以使得人體內(nèi)結(jié)核桿菌加速死亡。李冰研究中指出，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行臨床治療的過(guò)程中，采取飲食干預(yù)對(duì)于肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸有積極影響，可以提高治療有效率，與本次研究結(jié)果相近。由此可見(jiàn)，在對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行綜合治療和臨床護(hù)理的過(guò)程中，需要對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并結(jié)合患者實(shí)際病情、病程、營(yíng)養(yǎng)水平制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃，對(duì)患者日常飲食進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)，幫助患者攝入足夠多的營(yíng)養(yǎng)、能量，保證身體消耗與代謝的實(shí)際需求，同時(shí)要保證患者病情穩(wěn)定，不會(huì)因?yàn)轱嬍巢划?dāng)?shù)纫蛩丶又夭∏椋蛘邷p速病情惡化，對(duì)患者造成不良影響。

我國(guó)農(nóng)村、少數(shù)民族地區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)等貧困地區(qū)是結(jié)核病高發(fā)病率地區(qū)，對(duì)患者進(jìn)行中國(guó)飲食參考攝入量統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者常量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入與微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入均不足，特別是一些失業(yè)、在家待業(yè)的患者，表明肺結(jié)核在很大程度上屬于“貧困病”。肺結(jié)核患者經(jīng)常同時(shí)患有低膽固醇血癥，與肺結(jié)核發(fā)生具有密切關(guān)聯(lián)，使得患者病死率提升。因此，在對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行抗結(jié)核治療的過(guò)程中，需要同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)，可以通過(guò)使用高膽固醇含量的食物，補(bǔ)充維生素D等，提高患者體內(nèi)膽固醇含量與營(yíng)養(yǎng)攝入情況，減輕低膽固醇血癥，促進(jìn)抗結(jié)核治療。分析原因?yàn)椋号R床上通過(guò)體外試驗(yàn)獲得結(jié)論，巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的功效在膽固醇的影響下會(huì)出現(xiàn)明顯提高，使得人體免疫功能增強(qiáng)，發(fā)揮抗結(jié)核藥物的治療效果。膽固醇是一種人體所必需的重要營(yíng)養(yǎng)素，是生物膜主要成分，并且直接參與巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌的吞噬過(guò)程。淋巴細(xì)胞膜上的膽固醇則與其分化、增殖密切相關(guān)，促使其成為細(xì)胞毒性細(xì)胞。同時(shí)，膽固醇可以對(duì)淋巴細(xì)胞、T細(xì)胞等進(jìn)行活化，增加γ干擾素釋放，增加腫瘤壞死因子釋放，對(duì)結(jié)核分枝桿菌滅殺起到促進(jìn)作用。對(duì)患者進(jìn)行高膽固醇飲食，對(duì)于肺結(jié)核患者抗結(jié)核作用的提升主要體現(xiàn)在促進(jìn)巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的功能上，同時(shí)協(xié)助機(jī)體與藥物發(fā)揮抗結(jié)核作用，提高療效。而維生素D在治療肺結(jié)核患者中的應(yīng)用，其主要作用是參與結(jié)核分枝桿菌先天免疫過(guò)程，刺激合成組織蛋白酶抑制素與β-防御素。維生素D中主要成分維生素D可在組織蛋白酶誘導(dǎo)作用下促進(jìn)單核細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌。同時(shí)可以使得人巨噬細(xì)胞中的分枝桿菌吞噬體與細(xì)胞內(nèi)溶酶體發(fā)生融合。β-防御素在維生素D作用下轉(zhuǎn)錄受到影響，對(duì)于結(jié)核分枝桿菌有較高的抗菌作用。同時(shí)維生素可以調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，使機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染作出的過(guò)度炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，減少炎癥損傷。

本研究中試驗(yàn)組臨床療效好于對(duì)照組，痰涂片轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對(duì)照組。說(shuō)明飲食干預(yù)對(duì)于肺結(jié)核患者臨床治療有促進(jìn)作用。

綜上所述，初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者臨床治療中給予飲食干預(yù)對(duì)患者預(yù)后有很大影響，可以提高療效，值得應(yīng)用。