胰腺胃腸間質瘤3例臨床分析并文獻復習

韋猛 白濤 陳潔 王小波 符洪源 莫運海 黎樂群 吳飛翔

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院肝膽外科，區域性高發腫瘤早期防治研究教育部重點實驗室，南寧 530021

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)起源于胃腸道肌間神經叢的Cajal間質細胞(interstitial cells of Cajal, ICCs)或向ICCs分化的多能干細胞，占消化道腫瘤的1%～4%，胃部為好發部位，占所有GISTs的60%～70%[1]。發生在消化道外的胰腺、肝臟、腹膜和腹膜后等部位的GISTs稱為胃腸外間質瘤(extra-gastrointestinal stromal tumors，eGISTs)，占GISTs的比例低于5%，而胰腺胃腸間質瘤(pancreatic gastrointestinal stromal tumors，pGISTs)占eGISTs的比例更低[2]。目前對pGISTs的認識仍然很少，需要進一步的總結和研究。本研究報道廣西醫科大學附屬腫瘤醫院收治的3例pGISTs，并系統回顧國內外相關文獻，總結和分析該病的臨床病理特征和預后，旨在幫助臨床醫師提高疾病診斷率并指導選擇治療方案。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年8月至2019年10月間廣西醫科大學附屬腫瘤醫院病理科診斷明確的3例pGISTs。記錄患者的一般情況，癥狀和體征，實驗室檢查指標，影像學檢查結果，治療方式(手術方式或姑息治療方法)，病理學資料，腫瘤大小，腫瘤部位，腫瘤囊實性，組織學類型，核分裂象，免疫組織化學染色指標CD117、CD34、Dog-1、SMA、S-100、Desmin，Ki-67增殖指數，基因突變狀態，改良美國國立衛生研究院(modification National Institutes of Health，mNIH)風險度分級，術后輔助治療手段，腫瘤復發時間以及患者死亡時間。本研究經廣西醫科大學附屬腫瘤醫院倫理委員會批準。

使用英文檢索詞“pancreas”，“extra-gastrointestinal tumor”，“gastrointestinal stromal tumors”，“stromal tumor”在PubMed檢索2004年1月至2020年12月相關英文文獻；使用中文檢索詞“胰腺間質瘤”、“間質瘤”、“胃腸間質瘤”、“胃腸外間質瘤”在中國知網、萬方及維普數據庫檢索同期相關中文文獻。檢索到有較全面患者信息的國內外個案報道共 71例，合并本次報道的3例共74例。

二、方法

1.免疫組織化學檢測：3例手術標本均使用10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，組織連續切片，厚度4 μm，分別行蘇木精-伊紅染色和免疫組織化學染色。選擇細胞生長最活躍區，連續50個高倍鏡視野(high power field, HPF，×400)觀察進行核分裂象計數。免疫組織化學染色采用 EnVision兩步法，一抗為CD117、CD34、Dog-1、SMA、S-100、Desmin(福建邁新生物技術有限公司)。在Ki-67核陽性最強的區域計數500～2 000個腫瘤細胞，計算陽性細胞百分比作為Ki-67增殖指數，操作按說明書進行。

2.基因突變檢測：準備8張厚度為4 μm的未染色切片，手工刮下切片上的腫瘤組織區域。用試劑盒QIAamp DNA Mini Kit(德國Qiagen公司)提取DNA并行PCR擴增。通過雙向Sanger測序檢測c-kit和PDGFRα突變，使用Chromas1.45版本(澳大利亞Technelysium公司)解讀測序結果并與NCBI基因庫c-kit和PDGFRα基因外顯子序列進行比對分析。

3.風險度分級：使用mNIH風險度分級系統[3]進行評估，分為極低度、低度、中度和高度風險4級。

三、隨訪

術后利用電話進行隨訪，生存時間從患者手術日開始，以患者復發或死亡為終點事件，隨訪截止時間為2021年1月。

四、統計學處理

結 果

一、3例pGISTs的臨床及病理學特征

病例1 男性，71歲。因“上腹部脹痛半月余”入院。無上腹部撞擊傷等病史。增強CT示胰頭部4.3 cm×3.7 cm實性占位，動脈期呈輕度增強(圖1A)。三維可視化技術顯示，腫瘤主要由胰十二指腸上前動脈和胰十二指腸下總動脈供血(圖2B)。腹腔及腹膜后多發小淋巴結影。血、尿淀粉酶及膽紅素、腫瘤標志物值均在正常范圍內。超聲胃鏡下行針刺活檢，病理提示：鏡下見少量梭形細胞，無癌細胞，免疫組織化學染色示CD117、CD34和S100蛋白均陰性，無法確診。征得患者意見擇期行剖腹探查。術中見胰頭部大小約4 cm×3.5 cm×3 cm的腫瘤，遂行胰十二指腸切除術(whipple)+區域淋巴結清掃術。術后病理提示，腫塊無確切包膜，邊界不規則，鏡下見腫塊由輕度異型細胞組成。蘇木精-伊紅染色可見核分裂象為6個/50HPF。其余免疫組織化學染色結果為CD117+++、Dog-1+、SMA+，而CD34-、Desmin-、S100-，Ki-67指數>10%。15個腫大的淋巴結均為反應性增生。基因檢測示c-kit基因第11外顯子存在非移位缺失突變。患者確診為pGISTs，mNIH風險度分級評估為低風險。術后未行伊馬替尼輔助治療，隨訪14個月無復發或轉移。

圖1 病例1，CT提示胰頭部實性占位，動脈期實性部分可見部分強化，腫瘤大小4.3 cm×3.7 cm(1A)，三維可視化示胰頭腫瘤(↑)和腹腔動脈的關系(1B) 圖2 病例2，腫瘤細胞排列呈漩渦狀或柵欄狀排列，可見梭形細胞(2A，↑，蘇木精-伊紅染色 ×100)，鏡下見核分裂像(2B，↑，蘇木精-伊紅染色 ×400)。免疫組織化學染色示CD117(2C)和Dog-1(2D)呈彌漫強陽性(EnVision染色 ×100)

病例2 女性，73歲。因“體檢發現胰尾部占位1月余，腹痛腹脹7 d”入院。CT增強掃描提示胰腺體尾部10.1 cm×4.8 cm×4.6 cm囊實性腫瘤，實質部分明顯強化。CA125為38.09 U/ml，血紅蛋白為90 g/L。擇期行剖腹探查。術中見腫塊位于胰體部，快速冷凍切片見梭形細胞(圖2A)，考慮為間質瘤，遂行胰體尾部切除術。術后病理提示：腺體尾部腫物，大小約為6.5 cm×4.0 cm×2.2 cm，可能來源于間葉組織。蘇木精-伊紅染色可見核分裂象<5個/50 HPF(圖2B)，其余免疫組織化學染色結果為CD117+(圖2C)、Dog-1+(圖2D)、CD34-、S-100-、Desmin-、SMA-，Ki-67指數>10%。診斷為pGISTs，mNIH分級評估為高風險。患者因經濟原因，術后未能予伊馬替尼輔助治療。隨訪61個月患者無復發或轉移。

病例3 女性，67歲。因“腰背部脹痛1月余，檢查發現腹腔腫物20余天”入院。MRI提示腹膜后實性占位性病變，增強后腫塊不均勻強化，考慮良性或低度惡性腫瘤(以副神經節瘤可能性大)。血、尿淀粉酶及膽紅素、腫瘤標志物的值均在正常范圍內。擇期剖腹探查，術中見胰頭部5.0 cm×6.3 cm×6.7 cm實性腫塊，快速冷凍切片見梭形細胞，考慮為間質瘤。擬行胰十二指腸切除術，但患者及家屬要求僅行胃空腸造口術，取腫物組織活檢。術后病理切片未找到確切核分裂象。免疫組織化學染色顯示CD117+++、Dog-1+++、SMA+，CD34-、S-100-，Ki-67指數約5%，診斷為低風險pGISTs。術后隨訪55個月，患者健在。

二、pGISTs的一般資料分析

本組3例加上文獻報道的71例，總共納入74例pGISTs。其中中國報道36例(48.6%)，美國報道8例(10.8%)，印度、意大利各4例(5.4%)，巴西、土耳其、捷克共和國各3例(4.1%)，朝鮮2例(2.7%)，埃及、波蘭、德國、俄羅斯、韓國、羅馬尼亞、摩洛哥、日本、突尼斯、新加坡、英國各1例(1.3%)。

74例患者中男性36例，女性38例，年齡55(19～84)歲，其中17例(22.9%)無癥狀，41例(55.4%)有上腹痛、腹脹和不適等局部癥狀，16例(21.6%)出現體重減輕、虛弱和貧血等全身癥狀；71例患者記錄了腫瘤部位，其中位于胰頭部30例(42.3%)、胰頭和鉤突1例(1.4%)、鉤突6例(8.5%)、胰體6例(8.5%)、胰體尾15例(21.1%)、胰尾13例(18.3%)；72例患者記錄了腫瘤的影像學長徑，中位數為8 cm(2～35 cm)，其中≤2 cm 2例(2.7%)，2 cm<～≤5 cm 18例(25.0%)，5 cm<～≤10 cm 25例(34.7%)，>10 cm 27例(37.5%)；63例患者記錄了腫瘤的囊實性資料，其中實性33例(52.4%)，囊性8例(12.7%)，囊實性22例(34.9%)；7例患者初次診斷時發現有轉移灶，其中同時發生肝臟及腹膜轉移2例(28.6%)，肝臟轉移2例(28.6%)，肺、胃竇和大網膜轉移各1例(14.3%)；26例(35.1%)患者行胰十二指腸切除術，20例(27.1%)患者行胰體尾或胰尾部切除聯合脾臟術，14例(18.9%)患者行局部切除術，14例(18.9%)未治療或姑息手術治療。手術切除率達81.1%。

三、pGISTs的病理學資料及基因突變情況

58例患者記錄了腫瘤的組織學類型，其中48例(82.7%)為梭形，2例(3.4%)為上皮型，8例(13.7%)為混合型；59例患者記錄了腫瘤組織核分裂象，其中33例(55.9%)<5個/50HPF，15例(25.4%)5<～≤10個/50HPF，11例(18.7%)>10個/50HPF。26例記錄了Ki-67指數，其中17例(65.4%)≤10%，9例(34.6%)>10%。免疫組織化學染色：CD117+97.3%(71/73)，Dog-1+81.5%(22/27)，CD34+71.0%(49/69)，SMA+39.2%(20/51)，S-100+11.5%(6/52)。根據mNIH風險分類，2.8%(2/69)的患者為極低風險，17.3%(7/69)患者為低風險，79.7%(55/69)的患者為高風險，無中風險患者。

14例患者行基因突變檢測，3例(21.4%)為野生型，11例(78.6%)發生了基因突變，其中6例(54.5%)攜帶c-kit第11外顯子突變，4例(36.4%)攜帶c-kit第9外顯子突變，1例(9.1%)攜帶c-kit第18外顯子DNA多態性突變。11例突變的患者中，7例(63.6%)為缺失突變，2例(18.2%)為重復突變，1例(9.1%)為多態性變異，1例未記錄突變類型(表1)。

表1 14例胰腺胃腸間質瘤患者的基因突變特征

四、pGISTs腫瘤囊實性特征與臨床病理參數的相關性

對有完整資料的pGISTs患者進行腫瘤囊實性特征和臨床病理參數相關性分析發現，腫瘤的囊實性特征與腫瘤部位、腫瘤長徑和核分裂象有顯著相關性，而與患者年齡、性別、腫瘤組織學類型、Ki-67指數和mNIH分類無顯著相關性(表2)。胰頭部的腫瘤多為實性，長徑>10 cm的腫瘤多為囊實性，腫瘤核分裂象≤5個/50 HPF多為實性。

表2 63例胰腺胃腸間質瘤患者腫瘤囊實性特征與臨床病理參數的相關性(例)

五、患者生存時間及預后分析

60例患者有生存率數據，其中51例患者接受了根治性手術治療，其余9例接受非根治性治療。隨訪時間為5 d～83個月。60例患者的5年總生存率為82.8%(圖3A)；51例根治術后患者5年總生存率為88.8%，5年無病生存率為60.3%(圖3B)；接受姑息治療或未治療患者1年總生存率為51.9%，姑息治療1年病死率為33.3%(3/9)，死因為腫瘤進展。

圖3 60例行根治+非根治性治療的胰腺胃腸間質瘤患者5年總生存曲線(3A)及51例行根治性手術治療患者的5年無病生存曲線(3B)圖4 胰腺胃腸間質瘤核分裂象≤5個/50HPF、>5/50HPF(P=0.0003，4A)，≤10個/50HPF、>10個/50HPF(P=0.3075，4B)患者的術后無病生存率比較

選取41例資料完整的患者進行影響生存期的單因素和多因素分析。單因素Cox回歸分析結果顯示，核分裂象>5個/50HPF(P=0.008，表3)、男性(P=0.083)和CD34陰性(P=0.055)與pGISTs術后早期復發有關，而mNIH的危險分級、腫瘤組織學類型、核分裂象(≤10個或>10個/50HPF)、腫瘤囊實性及服用伊馬替尼等與預后無關。多因素Cox回歸分析表明，僅核分裂象>5個/50HPF為影響pGISTs患者預后的獨立危險因素(P=0.023，表4)。

表3 41例胰腺胃腸間質瘤患者影響預后的單因素分析

表4 41例胰腺胃腸間質瘤患者影響預后的多因素分析

討 論

pGISTs是一種罕見的惡性腫瘤，從2004年Yamaura首次報道該種病例[12]，截止至2020年，筆者檢索到的國內外文獻共71例，結合筆者所在醫院報道的3例患者進行了文獻回顧，顯示幾乎一半的病例來自中國，這可能與中國龐大的人口基數有關。男女間發病率無明顯差異，發病年齡為55(19～84)歲，與來自胃和小腸的GISTs相比[13][65(55～74)歲]，pGISTs的發病年齡更小，最早發病年齡僅為19歲。

pGISTs無典型的臨床癥狀，部分患者體檢時偶然發現，部分患者以腹痛、腹脹和腹部不適等為首發癥狀，一些患者伴有體重下降、乏力和貧血等全身癥狀。筆者總結發現，幾乎所有位于胰頭的腫瘤患者都未出現黃疸癥狀，包括最大徑為19 cm的腫瘤[7]，這與胰腺癌有較大區別。可能的原因有：(1)腫瘤生長的位置與胰腺癌不同；(2)腫瘤生長非常緩慢，暫未出現黃疸癥狀；(3)部分腫瘤主要由囊性成分組成，無法完全阻斷膽管。

pGISTs缺乏典型的影像學表現。影像學檢查手段主要包括CT、MRI和超聲檢查。腫瘤可發生在胰腺的任何部位，最好發于胰頭部，其次是胰體尾部和胰尾部。腫瘤最大徑為8(2～35)cm，可分為實性、囊性或囊實性。相關分析表明，發生在胰頭的多為實性腫瘤，最大徑>10 cm的腫瘤多為囊實性。腫瘤在動脈期表現出輕或中度強化。此外，少部分患者在診斷時已經有遠處轉移，包括肝臟、腹膜、網膜、肺和腹膜后轉移，最常見的轉移部位是肝臟和腹膜。pGISTs與胰腺癌相區別的兩個影像學特征是病灶血供豐富和無局部淋巴結轉移[14]，但根據這兩個特征來確診還遠遠不夠。在影像學上，pGIST還需與胰腺實性假乳頭狀瘤、胰腺囊腺瘤、囊腺癌和肉瘤樣癌等鑒別。同樣，血清腫瘤標志物對pGISTs沒有特異性的診斷意義。

pGISTs確診需要依賴組織病理學和免疫組織化學結果，必要時還需要進行基因檢測輔助診斷。從組織學類型來看，pGISTs主要分為梭形、上皮樣和混合型3種，是診斷的直接證據之一[15]。根據pGISTs的免疫表型特征，其主要輔助診斷的標志物為c-kit(CD117)、CD34以及Dog-1，其他指標如vimentin、SMA、S-100等蛋白表達率低或特異性不高，對診斷的幫助有限[16]。CD117是c-kit基因編碼的酪氨酸蛋白激酶蛋白，c-kit突變可以導致該蛋白持續激活，從而使細胞增殖失控。大約95%的GISTs表達CD117，是GISTs的高度靈敏和特異性標志物，因此CD117陽性可以輔助確診[17]。此外，血小板生長因子受體表達的CD34也是GISTs的重要標志物，在成纖維細胞和內皮細胞腫瘤中表達，但其靈敏性與特異性較CD117低[18]。對于pGISTs而言，典型的組織學類型聯合CD117+及CD34+即可確診，而對于擁有典型組織學表現但CD117-的病例，則需要進一步評估Dog-1的表達。Dog-1為鈣離子依賴的受體激活氯離子通道蛋白，是另一種在GISTs中特異性高表達的蛋白，有報道稱其表達率高于CD117分子[19]，但本研究Dog-1的陽性率僅為81.5%，遠遠低于CD117的97.3%，此為本研究的樣本量限制還是GISTs和pGISTs本身存在的差異，有待進一步探究。當分子免疫標志物為CD117-、Dog-1+或CD117-、Dog-1-時，則應進行基因檢測以明確pGISTs診斷[20]。

研究報道，GISTs主要的基因突變類型為[21]c-kit基因突變(75%～85%)、PDGFRα基因突變(5%～10%)及野生型(15%～20%)。c-kit位點突變頻率從高到底依次為第11、9、13及17外顯子，突變形式包括小片段插入缺失、點突變、重復突變等。最常見的PDGFRα突變頻率由高到低依次為第18、12、14外顯子，其中80%以上為18號外顯子纈氨酸到天冬氨酸的錯義突變，這也是GISTs伊馬替尼耐藥的重要機制[22]。有文獻報道，存在c-kit和PDGFRα突變的患者對酪氨酸激酶抑制劑治療更敏感，他們更有可能從伊馬替尼靶向治療中獲益[23]，因此，基因檢測是指導使用伊馬替尼的主要證據之一。本研究14例pGISTs患者進行了基因檢測，其中11例存在基因突變(78.5%)，均為c-kit基因，以第11外顯子的突變率最高，其次是第9外顯子，以缺失型突變為主，與文獻報道的GISTs相似。

GISTs的風險分級依賴病理結果。Joensuu等[3]使用腫瘤大小和有絲分裂數來定義mNIH風險分級系統，用以評估GISTs的侵襲性和轉移風險，這對中、高危GISTs的患者十分重要，借助該系統判斷是否需要服用伊馬替尼進行術后輔助治療，可降低患者復發、轉移和死亡的風險[24]。本研究單因素和多因素Cox分析結果表明，核分裂象>5個/50HPF是pGISTs術后復發的獨立危險因素，與一些研究[25]報道的核分裂象>10個/50HPF不同，這需要更大量的樣本進一步分析和驗證。

EUS-FNA對胰腺實體腫瘤的診斷準確率高達75%～96%[26]，被認為是pGISTs最佳的術前診斷方法。然而EUS-FNA有兩個缺點，一是成功取得腫瘤組織的概率較低，二是獲得的腫瘤組織量往往過少，不足以進行病理檢測，因此，大多數pGISTs患者在手術后才得以確診，這可能也解釋了沒有術前新輔助治療病例報道的原因。

手術是pGISTs的主要治療方法[4]。腫瘤的大小和位置及其與周圍器官的關系是決定手術方式的關鍵因素。位于胰頭的腫瘤主要手術方式是胰十二指腸切除術，對于胰體尾部和尾部的腫瘤常行遠端胰腺切除，必要時聯合脾切除術，對于邊界清晰的小腫瘤一般行單純的腫瘤切除術。如果腫瘤已發生轉移，可考慮聯合臟器切除。一般來說，pGISTs發生區域淋巴結轉移的情況很少，因此不推薦常規行區域淋巴結清掃。

pGISTs其他重要的治療手段包括伊馬替尼和碘-125放射治療。伊馬替尼是c-kit酪氨酸激酶活性的抑制劑，在GISTs治療中的有效性已得到公認[27]。但在pGISTs中，筆者對使用和不使用伊馬替尼作為術后輔助治療的mNIH高危患者進行預后分析，發現兩組無疾病生存期差異無統計學意義(P=0.08)，其有效性也有待更多病例確認。碘-125粒子植入是晚期胰腺癌一種安全的治療手段[28]，但有文獻報道GISTs患者對放療的靈敏性不高[29]。既往文獻報道病例中，有2例肝轉移患者接受碘-125粒子植入治療，另1例肝臟和腹膜后轉移的患者接受碘-125聯合伊馬替尼治療，隨訪時間分別為6、13、30個月，至隨訪期結束，3例患者均存活。因缺乏大數據對照研究，碘-125粒子植入治療在晚期pGISTs中是否起著重要作用有待進一步探討。

本研究結果顯示，pGISTs患者5年總生存率為82.8%，與胃(82.2%)和小腸(83.3%)GISTs患者相似[13]；接受根治性手術的患者術后5年總生存率為88.8%，優于國內GISTs報道的77.9%，但術后5年無疾病生存率僅為60.3%，低于文獻報道[30]。大多數pGIST復發發生在切除術后24個月內，肝臟和腹膜是最常見的復發部位，復發模式與GISTs相似[31]。不愿或者不能接受根治性手術的患者預后較差，1年總生存率僅為51.9%。但本研究報道的病例3較為特殊，該患者僅接受了消化道改道手術，隨訪提示患者存活55個月并且狀態良好，是目前報道過的未接受根治性和輔助治療而存活時間最長的一位，或與該患者為低風險pGISTs及個體差異有關。

綜上所述，pGISTs好發于胰頭，大多數腫瘤體積較大，mNIH分級呈高風險。腫瘤位置、腫瘤大小和核分裂象與其影像特征有相關性。手術切除率較高，核分裂象>5個/50HPF是術后復發的獨立危險因素。該病的基因突變率較高，最常見為c-kit基因的第11外顯子突變，缺失突變是最常見突變類型。對于該疾病的診斷、治療和預后，仍然需要更多的病例分析研究證實。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明韋猛、白濤：實驗操作、論文撰寫；陳潔、王小波、符洪源、莫運海：隨訪、數據收集整理、實驗操作、統計學分析；黎樂群、吳飛翔：研究指導、論文修改、經費支持