胰體尾癌患者的預后影響因素分析

鄭立平 沈亦鈺 胡春東 費發明 陳徐艱 王兢

嘉興學院附屬第二醫院肝膽胰外科，嘉興 314000

胰體尾癌占胰腺癌的25%，因其位置隱匿，且早期缺乏特異性的臨床表現和腫瘤標志物，確診時80%的患者處于中晚期，往往因腹腔干、腸系膜上動脈受累或遠處轉移，手術切除率不足15%[1]。盡管小部分胰體尾癌患者獲得了手術切除的機會，但因其高侵襲轉移特性，且對目前的放療、化療及免疫治療敏感性差，最終導致難以控制的復發和轉移，5年總生存期不足9%[2]。本研究回顧性分析64例胰體尾癌患者的臨床資料，旨在探討影響其預后的相關因素，為患者預后判斷及針對性治療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

收集2013年1月至2020年3月間嘉興學院附屬第二醫院肝膽胰腺外科行手術切除或內鏡超聲穿刺活檢并經病理證實的64例胰體尾部導管腺癌患者的臨床資料。所有患者初次就診時均完善全腹部增強CT、上腹部增強MRI+MRCP+DWI及胸部CT檢查。記錄患者的年齡、性別、是否合并糖尿病、初診時血清CEA及CA19-9水平、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、TNM分期、治療方式等。

二、治療方法

根據患者個體意愿、耐受情況及家庭經濟狀況，選擇對癥治療、化療聯合免疫治療、綜合治療(手術聯合化療和免疫治療)。化療方案為吉西他濱單藥4周方案(第1、8、15天，1 000 mg/m2)，或吉西他濱(第1、8天，1 000 mg/m2)聯合替吉奧(第1～14天，40～60 mg/次，2次/d)，或白蛋白結合型紫杉醇3周方案(第1、8天，125 mg/m2)。化療期間均加用胸腺法新皮下注射(1.6 mg/次，1周2次)，以增強患者的免疫功能、降低化療的不良反應。化療聯合免疫治療進行6個療程，若患者不能耐受或病情迅速進展，則終止治療。手術方式為開放式根治性順行模塊化胰脾切除術或擴大的胰體尾癌根治術。

三、隨訪

部分終末期患者入住本科室行對癥支持治療，最終死于醫院，記錄其死亡日期；其余患者采用電話或門診隨訪，隨訪時間截止于2020年3月31日。總生存期定義為自病理確診至死亡或隨訪截止時間。

四、統計學處理

應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Log-rank檢驗，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Cox比例風險回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者的一般情況及治療方式

64例患者中男性38例，女性26例；年齡40～86歲，中位年齡65歲。合并糖尿病者24例。血清CEA水平升高(﹥5 ng/ml)36例，CA19-9水平升高(﹥37 U/ml)46例。胰腺體部癌42例，胰腺尾部癌22例。腫瘤最大直徑﹥4 cm 30例。TNM ⅠA期8例、ⅠB期4例、ⅡA期4例、ⅡB期4例、Ⅲ期8例、Ⅳ期36例。

對癥治療18例(Ⅲ期2例、Ⅳ期16例)，化療聯合免疫治療18例(ⅡB期2例、Ⅲ期4例、Ⅳ期12例)，綜合治療28例(ⅠA期8例、ⅠB期4例、ⅡA期4例、ⅡB期2例、Ⅲ期2例、Ⅳ期8例)。18例行根治性切除，10例(Ⅲ期2例、Ⅳ期8例)行擴大根治性切除，其中2例聯合結腸脾曲、左側腎上腺、腹腔干切除重建及肝轉移癌切除，4例聯合十二指腸水平部和(或)橫結腸部分切除，4例聯合胃、左側腎臟及腎上腺切除。術后均未出現嚴重并發癥。

二、影響胰體尾癌患者預后的單因素分析

單因素分析結果表明，糖尿病、血清CEA及CA19-9水平、TNM分期、治療方式是影響患者預后的因素(P值均<0.05，表1、圖1～5)，而年齡、性別、腫瘤最大直徑、腫瘤部位與患者預后無顯著相關性。

表1 影響64例胰體尾癌患者預后的單因素分析

圖1 合并糖尿病與不合并糖尿病的胰體尾癌患者生存曲線

圖2 血清CEA水平正常及升高的胰體尾癌患者生存曲線

圖3 血清CA19-9水平正常及升高的胰體尾癌患者生存曲線

圖4 不同TNM分期的胰體尾癌患者生存曲線

圖5 不同治療方式的胰體尾癌患者生存曲線

三、影響胰體尾癌患者預后的多因素分析

多因素分析結果表明，TNM分期及治療方式是影響胰體尾癌患者預后的獨立因素(P值均<0.05，表2)。不同治療方式對預后的影響結果顯示，經綜合治療的TNM Ⅲ+Ⅳ期胰體尾癌患者的中位生存期為25個月(95%CI21.416～28.584)，化療聯合免疫治療的中位生存期為11個月(95%CI7.246～14.754)，對癥治療的中位生存期為6個月(95%CI3.819～8.181)，綜合治療患者中位生存期較化療聯合免疫治療及對癥治療患者明顯延長，差異有統計學意義(χ2=6.86，P<0.05，圖6)。

表2 影響64例胰體尾癌患者預后的多因素分析

圖6 不同治療方式的TNM Ⅲ+Ⅳ期胰體尾癌患者的生存曲線

討 論

胰體尾癌起病隱匿，早期診斷困難，預后較差[3]，這不僅與其臨床表現出現較晚且無特異性有關，還與腫瘤發生的部位相關。目前，手術切除仍然是唯一可能治愈胰體尾癌患者或使其獲得較長生存期的手段[4]。然而，在實際的臨床診療過程中，大部分胰體尾癌患者確診時已屬中晚期，腫瘤浸潤周圍臟器、血管、神經叢及胰周脂肪組織，甚至轉移至肝臟，手術切除也是以姑息性手術為多。雖然姑息性手術在一定程度上改善了患者的生活質量，但最終還是難以避免腫瘤的復發和轉移，對患者的預后并無顯著的積極改善作用[5-6]。

胰體尾癌患者的預后還取決于腫瘤本身的生物學行為。程斌等[7]研究顯示，胰體尾癌患者的預后與年齡、腫瘤位置、TNM分期、分化程度、組織學類型、手術方式、區域淋巴結清掃數量及放化療有關，且年齡、TNM分期、分化程度、組織學類型、區域淋巴結清掃數量及放化療是影響胰體尾癌患者預后的獨立危險因素。徐冬等[8]研究顯示，術前高CA19-9水平、腫瘤分化程度、血管侵犯、陽性淋巴結比、術后化療為影響胰體尾癌患者術后生存的獨立因素。本研究單因素分析結果顯示，糖尿病、血清CEA及CA19-9水平、TNM分期、治療方式均為影響胰體尾癌患者預后的因素，多因素Cox回歸分析結果顯示，TNM Ⅲ+Ⅳ期胰體尾癌患者的死亡風險是Ⅰ+Ⅱ期患者的2.536倍，手術聯合化療和免疫治療胰體尾癌患者的死亡風險是對癥治療的0.258倍，而化療聯合免疫治療胰體尾癌患者的死亡風險是對癥治療的0.409倍，提示TNM分期及治療方式為影響胰體尾癌患者預后的獨立危險因素，與胡浩等[9]的研究結果一致。此外，本研究結果顯示，經綜合治療患者的中位生存期較單純化療聯合免疫治療或對癥治療患者明顯延長，提示手術聯合化療和免疫治療可能是胰體尾癌患者獲得長期生存的最佳選擇，與Neoptolemos等[10]的報道一致。

近年來，部分學者認為，胰體尾癌的擴大根治術不僅不會提高患者的長期生存率，而且隨著手術切除范圍的擴大反而增加手術難度，延長手術時間，甚至增加患者術后并發癥的發生率及病死率[11]。然而，也有學者認為，適當地擴大胰體尾癌根治術的切除范圍能夠提高患者的中位生存率，甚至長期生存率，而并不增加患者并發癥的發生率和圍術期死亡率[12-16]。本組10例TNM Ⅲ+Ⅳ期胰體尾癌擴大根治術聯合化療和免疫治療的中位生存期為25個月，較對癥治療患者的中位生存期6個月及化療聯合免疫治療患者的中位生存期11個月明顯延長，提示胰體尾癌擴大根治術為基礎的綜合治療在一定程度上改善了中晚期患者的預后，且未導致嚴重的術后并發癥及死亡病例。但因樣本例數較少，其安全可行性仍有待進一步研究證實。

綜上所述，TNM分期及綜合治療為影響胰體尾癌患者預后的因素，且手術聯合化療和免疫治療是胰體尾癌患者獲得長期生存的最佳選擇。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明鄭立平：實驗設計、統計分析、論文撰寫；沈亦鈺：研究指導；胡春東、費發明、陳徐艱：數據整理；王兢：經費支持、論文修改。