大黃聯合早期結腸透析在治療高脂血癥性急性胰腺炎中的臨床應用

王琦 閆婷婷 賈佳 盧光新

湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院消化內科，十堰 442000

【提要】 大黃聯合早期結腸透析治療高脂血癥性急性胰腺炎(HLAP)可較好地緩解患者腹痛、腹脹癥狀，減少炎癥因子釋放，減輕炎癥反應，保護腸道黏膜屏障，促進腸道功能恢復，加速患者康復，縮短病程，具有一定的臨床推廣價值。

隨著我國民眾飲食結構的變化，高三酰甘油(triglyceride，TG)已成為僅次于膽石癥、酗酒引起AP的第三大危險因素[1]，且更容易發展成SAP，病死率較其他病因AP者更高。研究表明，腸道是AP最早受損的器官之一，腸道屏障功能受損導致腸壁通透性增加，引起內毒素及腸道細菌易位，導致全身炎癥反應及多器官功能衰竭，是輕癥發展成重癥AP的一個重要因素[2]。目前，關于SAP腸屏障功能損害的臨床治療無特效方法，筆者既往的研究[3]證實，在傳統治療基礎上聯合全結腸透析能有效增強腸道蠕動，降低腹腔間隔室綜合征的發病率，降低腹內壓、清除內毒素、調節腸道菌群比例，減少細菌易位，從而改善腸道血液循環及功能恢復。本研究旨在觀察大黃聯合結腸透析治療急性高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)的臨床療效。

一、資料與方法

1.一般資料：選取湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院消化內科2018年1月至2020年6月收治的80例HLAP患者。診斷均符合2013年中國急性胰腺炎診治指南的標準[4]，即發病到入院時間在48h以內，TG≥11.30 mmol/L，或5.65≤～<11.3 mmol/L，且血清呈乳狀，并排除其他因素。本次研究經湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院醫學倫理委員會審批通過，患者及其家屬對研究知情同意，并簽具知情同意書。排除年齡<18歲或>60歲；孕產婦或哺乳期婦女；胰腺癌、膽囊結石、膽道梗阻患者及長期飲酒者；有慢性心、肺、肝、腎等疾病者。80例患者按數字表法隨機分為對照組和觀察組。對照組40例，其中男性23例，女性17例，年齡(48±11)歲；觀察組40例，其中男性25例，女性15例，年齡(50±11)歲。本研究經醫院倫理委員會審批，患者或家屬均簽署知情同意書。

2.治療方法：對照組給予常規治療，包括禁食水、胃腸減壓、補液、抑制胃酸分泌及予生長抑素、解痙、抗感染等治療，并于入院當天即使用腸道透析機(C-SC-UA，Dotold Research Corp，USA)進行全結腸透析治療，1次/d。患者取左側臥位，先行肛門指檢及擴肛，然后將插肛器涂抹潤滑油后緩慢插入肛門內5～6 cm，連接出入水管，打開進水開關，沖洗結腸內殘留的糞渣，持續40～50 min。觀察組在結腸透析前加用大黃灌腸，即生大黃粉30 g加150 ml水煮沸后，文火再煎5 min，過濾去渣后冷卻至38～40℃。插肛器插入深度30 cm，將藥液直接灌注結腸內，保留30 min后再行結腸透析。

3.觀察指標：記錄患者治療前及治療后1、3、5、7 d的CT嚴重指數(CTSI)，APACHEⅡ評分，血清TG、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、內毒素水平，治療后患者腹痛腹脹緩解時間，腸鳴音恢復正常時間，住院時間。

二、結果

1.兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及CTSI的變化：兩組患者治療后APACHEⅡ評分及CTSI均較治療前呈時間依賴性逐漸下降。治療后3 d起APACHEⅡ評分、CTSI與治療前的差異有統計學意義；治療后5、7 d，觀察組APACHEⅡ評分及CTSI顯著低于對照組，差異有統計學意義(表1)。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、CT嚴重指數的變化

2.兩組患者治療前后生物化學指標的變化：兩組患者治療后血TG、CRP、TNF-α、PCT、內毒素水平均較治療前呈時間依賴性逐漸下降。TG、CRP、PCT、內毒素在治療后3 d起，TNF-α在治療后1 d起與治療前的差異均有統計學意義。治療后3、5、7 d，觀察組CRP水平顯著低于對照組；治療后5、7 d，觀察組TG、TNF-α、PCT、內毒素水平顯著低于對照組(表2)。

表2 兩組患者治療前后生物化學指標的變化

3.兩組患者腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間及住院時間：觀察組腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間及住院時間分別為(2.1±0.6)、(2.1±0.3)、(8.6±1.6)d，對照組分別為(4.1±0.7)、(3.8±0.6)、(12.8±1.2)d，觀察組均顯著短于對照組，差異有統計學意義(P值均<0.05)。

討論隨著我國人民生活飲食方式的改變，HLAP的發病率越來越高，且容易發展成重癥，病死率較高[5]。SAP的胰腺組織壞死、局部微循環障礙、胃腸道功能紊亂等加劇炎癥反應，誘發全身性炎癥反應綜合征，并進展為多臟器功能障礙綜合征。腸道功能衰竭是AP發展成SAP的關鍵環節，可導致腸道黏膜屏障功能受損、腸腔內菌群及內毒素易位，進而引起腸道感染甚至引發多臟器功能衰竭, 最終導致患者死亡。大量臨床研究表明，SAP患者早期恢復胃腸功能可顯著降低其他并發癥的發生率及死亡率，明顯改善患者癥狀，提高治療成功率[2]。

以往對腸功能衰竭的非手術治療多采用單純西醫治療，但療效并不理想。隨著中藥制劑在臨床上的廣泛應用，中藥治療SAP成為臨床上的研究熱點。中醫認為，SAP病機為腑氣不通、瘀毒內蘊。大黃具有通便導瀉、清熱瀉火、活血逐瘀、利膽退黃等功效，是較早應用于AP治療的中藥，并取得了較滿意的療效[6]。現代醫學研究表明，大黃可通過抑制胰酶的分泌以保護胰腺，緩解胰腺炎病情，同時具有保護腸黏膜、促進腸道蠕動、抑制腸道菌群和毒素易位等作用，從而縮短患者腹痛、腹脹等癥狀的持續時間，改善臨床癥狀，但其給藥途徑不同，有的口服，有的外敷，由此效果不盡相同[7]。

文獻報道，生大黃可有效保護AP患者胃腸黏膜，緩解腸麻痹，促進胃腸功能恢復。生大黃在上消化道不易吸收，可促進排泄功能，具有瀉火解毒、祛瘀止血功效，可瀉下通便、導滯，還可改善腸道功能及腸道壓力，有效降低因腸道菌群失調引起的炎癥反應[8]。除此之外，生大黃可降低AP患者促炎性因子釋放，清除氧自由基，減輕全身炎癥反應，改善胰腺微循環障礙，同時生大黃可松弛Oddi括約肌，促進膽汁、胰液排出[10]。本課題組先前的研究表明，全結腸透析可顯著降低AP患者的炎癥因子水平，清除內毒素，改善預后[9]，故本研究在結腸透析治療AP的基礎上給予生大黃保留灌腸。TNF-α、內毒素是導致SAP全身炎癥反應綜合征發生的重要遞質，CRP、降鈣素原提示機體炎癥反應的嚴重程度[11]，因此本研究將它們作為觀察指標。結果顯示，聯合大黃保留灌腸后患者APACHEⅡ評分較治療前呈時間依賴性明顯下降，血清CRP、TNF-α、TG、PCT水平顯著降低，腹脹緩解及住院時間均明顯縮短，總有效率明顯提高，進一步改善了AP患者的預后。

綜上所述，在HLAP的早期即開展大黃保留灌腸聯合全結腸透析，在病程發展中能修復腸道黏膜屏障及其功能，有效抑制炎癥反應及毒血癥發展，緩解患者臨床癥狀，縮短住院時間，臨床療效滿意，值得推廣應用。

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