變異肝動脈對胰十二指腸切除術(shù)的影響

黃子健 毛寧 林志濤 孫備 王剛

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科，哈爾濱 150001

【提要】 變異肝動脈(AHA)是胰十二指腸切除術(shù)(PD)中極為常見的解剖變異類型，若術(shù)中未能準確地辨識和處理，即可增加術(shù)中出血風險以及胰瘺、膽瘺、肝功能障礙和肝膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。本文對AHA的分類、術(shù)前影像學評估手段、手術(shù)方案的選擇和術(shù)中對AHA的辨識以及處置方式進行綜述，以深入闡述AHA對PD的影響。

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)作為治療胰頭癌和壺腹周圍癌的常規(guī)術(shù)式，是使患者獲得長期生存的最主要的治療手段和前提[1-2]。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，PD的安全性和有效性已得到顯著提高，即從最開始的高風險手術(shù)，逐漸成為技術(shù)成熟的標準術(shù)式。胰腺周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，血管具有較高的變異率，其中變異肝動脈(aberrant hepatic artery，AHA)是PD中極為常見的解剖變異類型，發(fā)生率為24.3%～45.0%[3-6]，若未能及時辨識，并給予有效的保護措施，極易造成不必要的血管損傷，從而增加術(shù)中出血風險以及手術(shù)難度，最終導致胰瘺、膽瘺、肝功能障礙、肝膿腫和假性動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率的增加[7-8]。外科醫(yī)師若能術(shù)中準確地識別、解剖以及保留變異血管，便可以在保證右肝和膽道血供的前提下實現(xiàn)對腫瘤的R0切除[9]。

一、AHA的分類

目前國際上的臨床研究多采用Michels和Hitta分型作為AHA的分型標準，Michels和Hitta分別將其分為10型和6型(表1)。其中，Michels基于對200例尸體的解剖研究，將AHA定義為“替代肝動脈”和“副肝動脈”，若肝葉只由一條非肝總動脈起源的肝動脈支持血供，則稱為“替代肝動脈”；若兩條肝動脈供應同一肝葉，其中一條起源于肝總動脈，另一條起源于不同的動脈主干，則被稱為“副肝動脈”[5，10]。然而，Michels分型并不能囊括AHA的所有分型，盧川和劉作勤[6]報道了40余種未收錄在Michels分型中的AHA類型，而Covey等[11]報道了肝動脈三分叉變異和四分叉變異、副肝右動脈起自右膈動脈變異等13種未在Michels分類中的AHA類型，充分說明了AHA在臨床實踐中的多樣性以及復雜性。

表1 Michels分型與Hiatt分型對比

二、術(shù)前AHA的影像學評估手段

PD術(shù)前的影像學檢查可對胰周血管進行充分評估，通過準確認知血管的解剖結(jié)構(gòu)以及變異類型，從而識別AHA，識別率可達60%～80%[12]。針對特定的變異類型制定相應的手術(shù)方案，可以減少術(shù)中醫(yī)源性血管損傷的發(fā)生率，最終降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前常用的PD術(shù)前評估AHA的影像學手段包括計算機斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)、多層螺旋CT(multidetector computed tomography,MDCT)、多層螺旋CT血管造影(multidetector computed tomography angiography, MDCTA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)和磁共振血管造影(magnetic resonance angiopraphy,MRA)等。

1.DSA：DSA具有較高的精準性，能夠直觀顯示造影劑所到達的血管圖像，清晰地觀察到血管的起源、走向及分布，是血管檢查的金標準[6,13]。Covey等[11]在一項應用DSA篩查AHA的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，AHA的發(fā)生率為38.7%，并發(fā)現(xiàn)了13種未在Michels分型內(nèi)的AHA類型。盧川和劉作勤[6]回顧性分析了1 000例因肝臟疾病而行DSA的臨床資料，發(fā)現(xiàn)AHA的發(fā)生率為27.3%，而未在Michels分型內(nèi)的AHA類型有29種。PD前使用DSA可明確是否存在AHA，從而最大程度地將術(shù)中血管意外損傷發(fā)生率降到最低，最終保護肝臟以及近端膽總管的血供，降低相應并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。理論上講，DSA應作為PD前的常規(guī)影像學評估手段，但作為有創(chuàng)性檢查，其在臨床上的應用靈活性沒有CTA、MDCTA和MRA強。

2.MDCT、MDCTA和CTA：MDCT、MDCTA精準性極高，同時還具備無創(chuàng)、操作時間短、風險小和可重復性強等優(yōu)點，可作為胰腺病變術(shù)前的常規(guī)影像學篩查方式[15-17]。與DSA相比，MDCTA篩查AHA的總準確率、靈敏度和特異度分別為97%、94%和100%[18]。PD前應用MDCTA結(jié)合三維重建技術(shù)得到的3D圖像能幫助術(shù)者直觀認識血管與腫瘤的空間毗鄰關(guān)系，從而判斷腫瘤的侵犯范圍，明確腫瘤的可切除性。Kawai等[19]研究證實PD前應用MDCTA結(jié)合三維重建技術(shù)輔助術(shù)中止血可有效地減少術(shù)中出血量、手術(shù)時間和輸血量。CTA在清晰顯示血管結(jié)構(gòu)的同時，還能明確病變位置，從而幫助術(shù)者判斷血管與病灶的毗鄰關(guān)系，這是DSA無法完成的。

3.MRA：MRA亦是一種無創(chuàng)的血管成像技術(shù)，在AHA的評估成像中有高度的準確性，可替代DSA作為術(shù)前評估AHA的常規(guī)檢查[20]。但MRA具有成像分辨率低、成像結(jié)果易受呼吸影響等缺點，因此未在臨床上廣泛應用。

三、手術(shù)入路的選擇

PD前術(shù)者通過影像學檢查辨識出AHA的類型，便可以制定相應的手術(shù)方案。起源于腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)的變異肝右動脈(aberrant right hepatic artery,ARHA)是AHA的最常見類型[8]，針對這種變異類型可以采用“動脈優(yōu)先入路”手術(shù)方式。該術(shù)式相對于傳統(tǒng)的PD入路方式，具有能在進行不可逆操作前較早辨識起源于SMA的ARHA的優(yōu)勢，能夠盡早地評估手術(shù)的可切除范圍，從而有效減少術(shù)中出血量以及降低術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。

1.后入路：Pessaux等[22]首先報道了SMA后入路的PD術(shù)式，從切開血管周圍結(jié)締組織開始，在胰頭后方沿著SMA的尾部方向，逐漸解剖及暴露SMA，直到其穿過十二指腸。該術(shù)式能夠很好地識別起源于SMA的ARHA。

2.懸掛式PD：Pessaux等[23]在動脈優(yōu)先入路的基礎(chǔ)上創(chuàng)新了一種懸掛式PD術(shù)式，即通過一條牽引帶將SMA從其主動脈的起始點至其腸系膜的出口點提拉起來，抬起腹膜后胰周組織，從而充分顯露SMA及其分支，便于術(shù)者確切止血。此種方式特別適用于接受新輔助化療的患者、肥胖患者以及ARHA起源于SMA的患者。

3.腸系膜入路：Weitz等[24]報道了一種改良的動脈優(yōu)先入路的PD術(shù)式，在經(jīng)過改良的Kocher操作后，將小腸移至右側(cè)，并在位于近端空腸和十二指腸空腸曲左側(cè)的腸系膜根部打開腹膜，然后可以很容易地識別出左腎靜脈，并沿著腹主動脈進行解剖，直至到達SMA的起源處為止。此種方式便于識別起源于SMA的ARHA。

四、術(shù)中AHA的辨識與處置

1.術(shù)中AHA的辨識：PD中可將肝十二指腸韌帶作為辨識ARHA的關(guān)鍵解剖標識[25]。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)位于肝十二指腸韌帶左外側(cè)邊緣的正常肝動脈搏動位置發(fā)生異常時，應警惕AHA的存在，特別是起源于SMA的替代肝右動脈(replaced right hepatic artery, rRHA)，其走行于門靜脈的外側(cè)和后方，進入膽管外側(cè)的肝十二指腸韌帶。術(shù)中用手指在Winslow孔觸診門靜脈時，需注意周圍有無動脈的異常搏動，若觸及則應警惕AHA的存在[26]。如確認并發(fā)現(xiàn)異常血管，要避免輕易結(jié)扎上行動脈，而應將AHA逐層解剖，直至SMA的起源處。

PD中應注意辨識AHA與胰腺的毗鄰關(guān)系。ARHA相對于胰頭存在3種不同的解剖學走行方式[25]：ARHA于胰腺后走行；ARHA走行于胰腺實質(zhì)內(nèi)；ARHA于更深的位置走行于腸系膜上靜脈溝。當對變異肝總動脈進行辨識時，注意應在解剖門靜脈之前辨識出替代肝總動脈(replaced common hepatic artery，rCHA)，以避免血管損傷。要注意rCHA的起源，在Michels分型中，rCHA分為起源于SMA的Michels Ⅸ型與起源于胃左動脈的Michels X型，其中起源于胃左動脈的rCHA通常不會干擾手術(shù)進程，而起源于SMA的rCHA則有兩種走行方式[27]。(1)胰頭外路徑。rCHA從SMA分出，經(jīng)過胰頭后到達肝臟。此時在不損傷胰腺的前提下，分離并保留rCHA是簡單可行的。(2)胰頭內(nèi)路徑。rCHA從SMA分出，經(jīng)過胰腺實質(zhì)進入肝門。這種情況下很難保留胰腺實質(zhì)內(nèi)的rCHA部分。rCHA可以在胰頭后逐漸上行，直至膽總管內(nèi)側(cè)，最終走行于胃十二指腸動脈的常規(guī)位置，這種情況下應注意rCHA與胃十二指腸動脈的鑒別，即rCHA在接近胃網(wǎng)膜右動脈時不會逐漸變細[28]。當rCHA沿胰頭內(nèi)路徑走行時，在實現(xiàn)根治性切除的同時保留肝動脈的血供是一個難題。Furukawa等[29]報道了1例rCHA于胰頭內(nèi)路徑走行的患者，通過切除胰頭來保留變異血管，但這種處理方式并不適用于癌變位于胰頭的病例。因此，對rCHA穿過胰頭部癌變的患者可采用以下方式進行處理[30-31]：(1)當術(shù)前影像學檢查明確rCHA穿過胰頭時，可在術(shù)前以微線圈栓塞血管，待側(cè)支通路形成，以及確認肝臟的血供充足后，再行PD；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管異常走行時，可在術(shù)中鉗夾rCHA后行術(shù)中彩色超聲多普勒檢查左右肝葉血供情況；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管異常時，可行動脈切除重建。

2.術(shù)中AHA的處置：PD中AHA的處理方式可以歸納為辨識并保留、術(shù)中結(jié)扎、術(shù)前栓塞、切除與重建[32]。(1)辨識并保留。PD中胃十二指腸動脈離斷后，膽管的血供依賴于肝右動脈，因此意外結(jié)扎肝右動脈或肝總動脈，可使膽管的血供得不到保障，最終導致術(shù)后膽瘺以及肝功能衰竭的發(fā)生。術(shù)中準確地辨識并保留起源于SMA的ARHA被很多外科醫(yī)師視為最佳處理方式[28，33-34]。Eshuis等[35]的一項回顧性研究證實了PD中保留ARHA并不會影響患者的遠期生存率。但在腫瘤累及血管、血管于胰頭腫瘤內(nèi)行走、AHA與周圍淋巴結(jié)融合難以分離等情況下很難在實現(xiàn)根治性切除的同時保留AHA。(2)術(shù)中結(jié)扎。此種方式適用于小口徑的血管，對其結(jié)扎并不會影響膽道系統(tǒng)和肝臟的血供，術(shù)后也不會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。(3)術(shù)前栓塞。此種方式適用于右肝和膽道系統(tǒng)具備足夠的側(cè)支循環(huán)的情況，通過術(shù)前栓塞AHA，來促使右肝和膽道系統(tǒng)較窄的側(cè)支循環(huán)在栓塞后迅速形成[30，36]。(4)切除與重建。盡管在PD中靜脈的切除重建已經(jīng)被廣泛應用，但動脈的切除重建仍存在爭議[37-38]。很多臨床醫(yī)師將胰腺癌侵及肝動脈視為手術(shù)的禁忌證，但Amano等[39]的一項回顧性分析指出，動脈切除與重建可以通過提高R0切除率的方式改善胰腺癌患者預后。Asano等[40]證實在超聲確認肝臟血流充分的前提下進行rRHA切除并不會影響預后。Sakuraba等[41]認為PD中AHA切除的指征包括胰腺惡性腫瘤累及AHA、AHA于胰腺實質(zhì)內(nèi)行走、能夠在動脈切除的同時保證R0切除。肝動脈切除后并非均需行血管重建，有研究證實PD中動脈重建會增加術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[42]。判斷是否需要進行動脈重建時應注意[43]，被切除、誤斷的血管為對血供有影響的rRHA時需進行重建；直徑過小的血管可不進行重建；肝臟血液供應差，由于手術(shù)干預而無法獲得預期側(cè)支循環(huán)開放的患者應進行重建。血管重建的主要方式包括[40，44-47](1)原位端端吻合。適用于動脈截斷長度較短的情況，但應注意構(gòu)成無張力吻合以避免吻合后破裂。(2)腹腔內(nèi)動脈移位吻合。一般可采用較長的胃十二指腸動脈殘端與ARHA殘端吻合，也可采用胃網(wǎng)膜動脈、結(jié)腸中動脈、空腸動脈和脾動脈進行吻合。(3)血管移植物或自體血管移植。有報道證實，脾動脈、胃網(wǎng)膜動脈、髂動脈、乙狀結(jié)腸動脈、大隱靜脈均可進行血管移植。但Del Gaudio等[48]發(fā)現(xiàn)應用肝動脈移植物進行重建的動脈血栓形成率為21.8%，相對于常規(guī)重建方式具有更高的血栓形成風險，因此血管移植并不作為血管重建的首選方式。

綜上所述，外科醫(yī)師在PD中面對合并AHA的病例時應在術(shù)前和術(shù)中兩個階段做好應對措施。術(shù)前充分認知AHA類型，運用影像學手段精準辨識，并針對特異的變異類型制定相應的手術(shù)方案；術(shù)中準確辨識AHA，根據(jù)術(shù)中情況采取相應處理措施。然而，對于PD中的AHA仍有很多值得思考的問題，首先AHA具有多樣性、復雜性，國際公認的Michels分型并不能囊括AHA的所有分型，術(shù)中面對未分類AHA類型更應謹慎處理；其次，胰腺癌進入新輔助治療時代，2016年美國NCCN指南將胰腺癌累及變異動脈納入交界性可切除胰腺癌的解剖學診斷標準，有研究證實術(shù)前新輔助化療可以使交界可切除胰腺癌患者得到腫瘤學獲益，但是否對AHA這一特定類型的患者具有積極的治療作用，仍需要大樣本、多中心的研究加以驗證。

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