冠脈造影及支架術后低血壓原因及護理對策分析

文/蔡丹

冠脈造影及支架術為現階段臨床治療冠心病、急性心肌梗死等多種心血管疾病的常用手段，通過將插管經外周動脈穿刺進入，利用球囊導管對狹窄的冠狀動脈進行擴張的方式，能夠有效疏通堵塞，使血液通暢。但近年來，隨著冠脈造影及支架術在臨床的廣泛應用，其在發揮顯著治療效果的同時，也帶來了一系列術后并發癥，如低血壓、心律失常、急性靶血管閉塞等。上述并發癥的發生一方面給患者帶來了二次傷害，增加了不必要的痛苦；另一方面也嚴重阻礙著患者的預后康復，降低了患者的術后生活質量。在這樣的背景下，明確患者冠脈造影及支架術后出現并發癥的原因，并采取預防性護理對策至關重要。基于此，本次研究對冠脈造影及支架術后低血壓原因進行了分析總結，并根據原因制定了相應的針對性護理對策。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究中納入了100例在2019年5月至2021年5月期間于本院接受冠脈造影及支架植入術治療的患者。患者納入標準如下：①首次接受冠脈造影及支架植入術治療；②冠脈造影及支架植入術后7d內。患者排除標準如下：①術前合并血流動力學障礙、內出血；②術前低血壓；③實合并精神類疾病，無法主動配合研究開展。本次研究取得本院倫理會批準同意。

根據術后是否發生低血壓分組，觀察組50例，術后發生低血壓；對照組50例，術后未發生低血壓。觀察組中，男性31例，女性19例；年齡32-81歲，平均年齡(63.17±10.68)歲；醫療費用支付方式：自費29例，公費3例，保險18例。對照組中，男性30例，女性20例；年齡31-81歲，平均年齡(63.94±9.71)歲；醫療費用支付方式：自費28例，公費2例，保險20例。經統計學分析比較，兩組基線資料的比較差異不顯著(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

基于醫院病案系統對兩組患者各項臨床資料展開回顧性收集與分析，包括患者一般情況（年齡、性別、職業、醫療費用支付方式等）、疾病相關資料(術前并存疾病、心功能分級等）、手術資料[手術方式、手術時機、穿刺路徑、植入支架類型、胸痛到梗死相關動脈(IRA)開通時間]、冠脈造影結果(病變部位、術后血流分級等)、圍手術期藥物應用情況（術前、術后是否使用替羅非班、拜阿司匹林等，術中造影劑用量等）以及低血壓發生情況。對兩組患者各項臨床資料信息進行分析比較，利用多因素Logistic回歸分析得出導致患者冠脈造影及支架術后低血壓的危險因素。

低血壓界定標準如下：若患者行冠脈造影及支架術后的15min，血壓水平下降至90/60mmHg以下且持續30min以上，或冠脈造影及支架術后收縮壓和(或)舒張壓較術前降低幅度在20mmHg以上，則認為發生低血壓。

1.3 觀察指標

統計分析導致冠脈造影及支架術后低血壓患者的單因素，并對各單因素展開多因素Logistic回歸分析，得出導致患者冠脈造影及支架術后低血壓的危險因素與保護因素。

1.4 統計學分析

以常用計數技術資料及其他常用計量技術資料的兩種表示方式對各類型的統計資料分別進行了線性表示，并通過軟件SPSS18.0對各項資料展開卡方檢驗或線性檢驗。若均為P<0.05，證明各類統計學的研究意義顯著。

2 結果

2.1 兩組患者臨床相關因素單因素分析

觀察組中，術前心梗、急診手術、胸痛到IRA開通時間6-12h、再灌注心律失常以及術后血流分級0-2級、術中使用替羅非班、術后使用替羅非班的患者數占比均顯著高于對照組（P<0.05）。同時，觀察組胸痛到IRA開通時間>24h的患者、合并右冠脈病變的占比顯著低于對照組(P<0.05)。詳細數據如表1、2所示。

表1 兩組患者臨床相關因素單因素分析[n(%)]

表2 兩組患者臨床相關因素單因素分析[n(%)]

2.2 冠脈造影及支架術后導致患者低血壓相關因素的多因素分析

將患者冠脈造影及支架術后是否發生低血壓作為應變量(是=1，否=0)，將前文單因素分析中表現出顯著統計學差異的因素作為自變量，展開多因素Logistic回歸分析，通過逐步后退法對各自變量進行篩選，最后共選取了胸痛到IRA開通時間(>24h)、合并右冠狀動脈病變、術后血流分級、術后替羅非班4個變量進入最后回歸方程。多因素分析結果如表3所示。

表3 冠脈造影及支架術后導致患者低血壓相關因素的多因素分析

3 討論

3.1 冠脈造影及支架術后低血壓原因

在冠脈造影及支架術后各種并發癥中，低血壓為較為常見且可能直接威脅患者生命安全的一種嚴重并發癥。臨床實踐數據顯示，冠脈造影及支架術后低血壓的發生率通常在7%-45%之間，且低血壓發生后若未引起充分重視，沒有在第一時間采取措施對患者進行干預，則患者將有著很高的病死率。關于導致冠脈造影及支架術低血壓的原因，目前尚未定論，但主流學說認為致使冠脈造影及支架術低血壓的因素是多方面的，如患者年齡在60歲以上、術前有明顯的心肌缺血癥狀、擴血管藥物使用不當、術后冠狀動脈狹窄程度高等。

本次研究中，通過對觀察組和對照組的一般資料進行比較后發現，兩組在術前心梗、急診手術、胸痛到IRA開通時間6-12h、再灌注心律失常、術后血流分級0-2級、術中使用替羅非班、術后使用替羅非班以及右冠脈病變患者數占比的比較上存在顯著差異(P<0.05)。進一步展開多因素Logistic回歸分析后發現，胸痛到IRA開通時間>24h、合并右冠狀動脈病變是冠脈造影及支架術后低血壓的保護因素；術后血流分級在0-2級之間、術后使用替羅非班是導致患者冠脈造影及支架術后低血壓的獨立危險因素。具體而言：

（1）胸痛到IRA開通時間6-12h。現有研究表明，在冠狀動脈出現急性閉塞后，到完全心肌透壁性壞死還有一段時間窗口，動物實驗研究表明，這一時間窗通常在5-6h之間。實踐數據顯示，若能夠在胸痛到IRA開通的早期（<6h）對患者及時行冠脈造影及支架術治療，則能夠有效提升手術成功率，并改善患者預后，減少術后并發癥的發生，促使患者心功能恢復。同時，研究表明，在胸痛到IRA開通48h后與1月后，行冠脈造影及支架術的效果沒有顯著差異。本次研究和數據顯示，觀察組中胸痛到IRA開通時間在6-12h之間的患者占比明顯高于對照組(P<0.05)，在48h以上的患者占比顯著少于對照組(P<0.05)；同時開多因素Logistic回歸分析顯示胸痛到IRA開通時間在6-12h是導致患者冠脈造影及支架術后低血壓的危險因素，而>24h則為保護因素。分析原因，可能在于隨著胸痛到IRA開通時間延長至晚期，心肌的電穩定性將隨之增加，這對于側支血管的建立有積極作用，能夠有效減輕心室重構，繼而降低術后低血壓的發生率。針對于此，臨床對于IRA早期開通的患者行冠脈造影及支架術時，應當予以患者術后血壓情況以密切關注，發現血壓異常時，及時采取措施對癥處理。

（2）合并右冠脈病變。以往臨床研究顯示，相較于合并右冠狀動脈病變的患者，未合并有右冠狀動脈病變的患者其冠脈造影及支架術后發生低血壓的風險約高出30%-40%。進一步對原因進行分析，可能主要與右冠脈病變更易形成側支循環有關。一方面，相較于左室收縮壓力，右室收縮壓力相對較低，在合并右冠脈病變時，病變遠端受室壁的擠壓張力進一步減少，使得容易和對側的血管之間產生壓力階差；另一方面，在出現右冠脈病變后，患者將長期處于慢性缺血狀態，而冠脈側支循環形成與缺血病程有緊密聯系，在長期缺血狀態下，極易引發側支循環。而研究證實，在程度相當的冠脈病變中，在采用冠脈造影及支架術治療時，側支循環的形成能有效減少心肌缺血程度和心肌壞死范圍，繼而實現對左心室功能的保護，達到改善預后、減少低血壓發生率的目的。本次研究數據亦顯示，觀察組合并右冠脈病變的患者比例明顯低于對照組(P<0.05)，提示右冠狀動脈病變能夠在一定程度上降低冠脈造影及支架術低血壓的發生風險。

（3）術后血流分級0-2級。目前，臨床尚沒有確切證據顯示冠脈造影及支架術后血流分級與術后發生低血壓之間有明顯的相關性。但本次研究發現，術后血流分級在0-2級之間是導致冠脈造影及支架術低血壓的危險因素。以往臨床資料中，有學者對冠脈造影及支架術患者的長期預后進行跟蹤分析后發現，術后血流分級在2級以下是導致患者心臟事件和猝死的獨立預測因素。也有研究發現，心肌灌注顯影的血流分級可作為預測左心室功能不全的重要因子，且血流分級在2級以下的患者，其左心室功能往往更差。結合本次研究結果，認為術后血流分級在0-2級之間的患者往往合并有左心室功能不全，繼而引起術后低血壓。提示在臨床護理工作中，應當加強對于術后血流分級低的患者的關注，有意識地強化對其的心功能治療與護理。

（4）術后使用替羅非班。以往相關研究證實，對于接受冠脈造影及支架術的患者而言，相較于術后未使用替羅非班的患者，術后使用了一定劑量替羅非班的患者，其術后發生低血壓的風險約高出10-11倍。替羅非班屬于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的一種，為目前臨床使用效力最強的抗血小板聚集藥物，對于冠脈造影及支架術后血流及心肌灌的改善有突出效果，能夠促進患者心功能早期恢復。但隨著替羅非班使用范圍的擴大，關于替羅非班的應用是否會導致患者術后出血風險增加的爭論越來越多。目前，多項研究表明，在冠脈造影及支架術后使用肝素的基礎上，聯合使用替羅非班可能導致患者出現輕度出血、血小板減少，造成血流動力學改變，進而引發低血壓，與本次研究結果一致，即術后使用替羅非班將加劇患者低血壓發生風險。

3.2 低血壓護理對策

本次研究顯示，術后血流分級0-2級、術后使用替羅非班將增加患者冠脈造影及支架術后低血壓的發生率，而胸痛到IRA開通時間>24h、合并右冠狀動脈病變則能夠降低患者術后低血壓發生風險。根據分析得出的導致患者冠脈造影及支架術后低血壓的危險因素，制定針對性的護理干預如下。

（1）對于術后血流分級在0-2級之間的患者，應當加強對其血流情況的關注，警惕低血壓的發生，發現患者血壓變化異常時，及時告知主治醫生處理。同時，詳細告知患者疾病相關知識、加強心理護理，消除患者緊張、恐懼等負面情緒，幫助其建立康復信心。而對于術后冠脈血流在2級及以上的患者，雖然其術后低血壓發生風險降低，但可能出現慢血流患者ST原基礎上持續抬高的問題。對此，護理人員應當關注患者術后是否出現胸痛、心悸、胸悶等情況，并予以對癥處理和護理。

（2）冠脈造影及支架術后盡可能避免使用替羅非班。若患者病情需要必須使用替羅非班時，在用藥后應當密切關注患者術側肢端的血運情況和足背動脈搏動情況，并根據患者實際情況適當加壓包扎，防止用藥后出血，引發低血壓。同時，加壓包扎時應當避免過緊導致末梢血液循環障礙，仔細觀察穿刺局部是否有血腫、出血的情況，做好相關記錄。用藥后，每間隔4h監測1次患者活化凝血時間，尤若數據顯示活化凝血時間在200s以下，則立即停止用藥。

（3）對于急診患者，應詳細了解患者胸痛至IRA的開通時間，對于胸痛至IRA的開通時間較短的患者，應當留意其血壓變化，做好心理護理，確保患者情緒穩定。同時，為加速造影劑的排出，鼓勵飲水，保證6-8h的內飲水量達到1500-2000ml之間，尿量在2h達到800ml；提高輸液速度、減少對于擴張劑的使用，以有效預防低血容量性低血壓。

（4）對于未合并右冠狀動脈病變的患者，其術后低血壓發生率更高。因此，術后應當加強對于患者血壓變化情況的關注，準記錄每小時出入液量、血紅蛋白等數據，并予以針對性護理。對于合并右冠狀動脈病變的患者，其雖然術后低血壓發生概率更低，但同時病情也往往更加復雜。對此，護理人員應當加強對于患者合并疾病的關注。