比較內鏡下黏膜剝離術(ESD)與常規手術治療在早期結直腸癌及癌前病變患者中的應用效果＊

文/唐文燕，鐘廣時，彭慧嫦

結直腸癌是臨床中一種最為常見的惡性腫瘤，近年隨著人們飲食及生活習慣的不斷改變，逐年升高了該疾病的發病率。研究發現，結直腸癌處于癌前病變時期或早期時如能及時、有效干預，其轉移率、病死率均能明顯降低，提高患者生存時間，并改善預后。不斷發展內鏡技術的背景下，臨床開始廣泛的采用內鏡下黏膜剝離術（ESD）治療早期結直腸癌及癌前病變患者，該手術可將消化道大面積的病變組織一次性完整地切除，且病理診斷結果準確，利于明確腫瘤浸潤程度、浸潤深度、分化程度，同時，常規手術所具備的風險該術式也可避免，使患者術后生活質量得以進一步提升。因此，多數學者認為早期結直腸癌及癌前病變治療中ESD是一種安全、有效的方法。為對ESD在早期結直腸癌及癌前病變治療中的應用價值做出進一步的了解與評估，本院以接收的早期結直腸癌和癌前病變患者為研究對象，對比ESD與常規手術的臨床療效，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年8月至2022年4月接收的早期結直腸癌及癌前病變患者30例，按照隨機數字表法分組，A組與B組各15例。A組中，男9例，女6例；年齡48～81歲，平均（58.67±3.75）歲；鏡下分型：隆起型10例，非顆粒型4例，顆粒型1例；病灶最大徑0.92～2.77cm，平均（1.64±0.18）cm；病灶與肛緣距離5.67～9.61cm，平均（7.58±0.74）cm。B組中，男10例，女5例；年齡45～80歲，平均（57.36±3.92）歲；鏡下分型：隆起型11例，非顆粒型3例，顆粒型1例；病灶最大徑0.90～2.85cm，平均（1.69±0.15）cm；病灶與肛緣距離5.54～9.37cm，平均（7.60±0.69）cm。納入標準：（1）與早期結直腸癌與癌前病變相應診斷標準相符；（2）僅在黏膜及黏膜下層局限病灶；（3）經術后病理確診；（4）既往未曾接受過結直腸手術；（5）具備明確手術適應證；（6）對本研究知情同意且自愿參與。排除標準：（1）病情已經進展至晚期或為良性病變；（2）存在出血傾向、無法耐受內鏡手術等絕對禁忌證；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）凝血功能異常；（5）免疫系統存在嚴重疾病。經對比，兩組基本資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者手術時間確定后，均于術前3～5天將抗凝藥物、抗血小板藥物停用；相關檢查于術前完善，如全腹CT檢查等，明確病變情況；改善飲食，酸堿及水電解質均維持在平衡狀態；囑咐患者睡眠充足。B組患者腸道準備于術前4～6h開展，在2L溫水中加入2袋復方聚乙二醇電解質散，每次服用250ml，兩次之間間隔時間10～15min，直到清水樣便排出，如果患者伴有便秘，在1L溫水中加入1袋復方聚乙二醇電解質散，讓患者在術前1d晚上7:00加服。

（1）A組采用常規手術治療，即腹腔鏡手術。以左半結腸為例，手術體位為仰臥位，氣腹先建立，之后向患者腹腔內置入腹腔鏡，仔細觀察病變位置等相關情況。對病變的結腸作出游離，結扎腸系膜下動脈、靜脈，同時清掃腸系膜根部淋巴結，分離結腸外側腹膜及結腸系膜，向上分離至降結腸（至少在病灶上方10cm），向下分離至直腸（至少在病灶下方5cm）。左半結腸游離后，腹部開一小口，將病變腸管在體外切除；將斷端腸管在腹腔里面吻合，蒸餾水浸泡腹腔后，腹腔常規放置引流管。

（2）B組采用ESD治療：給予患者全身復合麻醉，用亞甲藍、甘油果糖、腎上腺素、玻璃酸鈉溶液行黏膜下注射，采取多點注射的方式，每個點的注射劑量為1.5～2.0ml，指導良好的抬舉病變整體。以病變邊緣為參照，通過黃金刀在緣外0.5cm位置將黏膜環形切開，直到黏膜下層，對于出血部位，利用切開刀行電凝止血；沿著黏膜下層使用黃金刀將病變逐步的剝離，用切開刀預凝黏膜下的細小血管，用熱活檢鉗對粗大血管實施預處理，剝離過程中預防黏膜下出血。一旦出血，病變立即用生理鹽水沖洗，接著明確出血部位，再選擇相應的止血方式，如果電凝止血開展后未能獲得理想的止血效果，則采用止血夾。剝離期間，黏膜下注射要反復進行，以能清晰顯示病變黏膜下層，使病變被完整切除。病變完整切除后，對創面仔細觀察，血管如有裸露，行電凝止血，若有穿孔或固有肌層被損傷有遲發穿孔可能，利用止血夾機械止血。

術后，B組行標本處理，切除標本之后，先完全的展平標本，并于泡沫板上固定，對其大小做出仔細測量，完成后再浸泡在甲醛中。標本切片處理時，間隔為2mm，完成后病理學詳盡開展。B組患者術后臥床休息24～48h，24h內禁止進水進食，補液常規開展，對排氣、排便情況，腹部體征仔細觀察。如果消化道穿孔、消化道出血等并發癥并未出現，術后第2d可讓患者飲水，流質食物于術后第3d給予患者；對合并穿孔患者，術后3d均要使用抗生素。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：記錄手術時間、術中出血量、住院時間；（2）病灶切除情況為分為整塊切除（一次性完整、大塊切除病灶）、治愈性切除（標本切除后，切緣的水平和垂直均為陰性，淋巴結轉移風險并不存在）、基底病灶殘余（分塊切除病灶，或癌細胞殘留在基底部或水平切緣可見）；（3）并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術相關指標比較

B組手術時間、術中出血量、住院時間均明顯低于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 A組與B組病灶切除情況比較[n(%)]

表1 A組與B組手術相關指標比較（±s）

2.2 病灶切除情況比較

B組整塊切除率、治愈性切除率均顯著高于A組（P＜0.05），但兩組基底病灶殘余率無明顯差異（P＜0.05），見表2。

2.3 并發癥發生率比較

術后，A組有4例發生并發癥，發生率26.67%（4/15），其中術后出血1例，術后感染1例，腹腔臟器粘連2例。B組有1例發生并發癥，為術后出血，發生率6.67%（1/15）。經比較，兩組并發癥發生率存在顯著差異（P＜0.05）。

3 討論

結直腸癌癌前病變是指結直腸腺瘤性息肉伴或不伴異型增生，有2%～10%的可能發生癌變，如能早期切除，可使結直腸癌的發生延遲或將發生率降低。研究認為，結直腸癌患者預后密切相關于早期診治，早期患者經治療后大多數可以痊愈，五年期存活率超過90%。目前，對明確確診的早期結直腸癌及癌前病變患者，手術禁忌排除后，首選手術治療，常規開腹手術為常用術式之一。大量臨床實踐證實，以常規開腹手術治療該疾病時，具有良好的治療效果，腫瘤完整切除率、周圍淋巴結清掃率等均較高，利于延長患者生存期。但由于開腹手術的創傷性較大，手術時間較長，且術中出血量也比較大，會造成術后康復時間延長，增加相關并發癥的發生風險。隨著微創技術的發展，臨床治療早期結直腸癌與癌前病變患者時開始采用腹腔鏡手術治療，常用術式為腹腔鏡根治手術，盡管與傳統開腹手術相比該術式明顯減輕了手術的創傷性，治療效果也得到明顯的提升。但腹腔鏡會較大的損傷臟器及周圍組織，使術后相關并發癥的發生率升高。同時，該手術流程較多，操作復雜，使手術時間比較長，增加術中出血量。另外，腹腔鏡術中需進行殘端吻合，使手術感染的發生風險進一步升高。針對上述手術的不足，臨床還需探索更安全、有效的早期結直腸癌及癌前病變的手術治療方式。

早期結直腸癌診治共識意見指出，早期結直腸癌是指在黏膜及黏膜下層局限浸潤深度、大小不限的結直腸上皮性腫瘤，無論淋巴結轉移是否發生。腫瘤的浸潤深度局限在黏膜層時，被稱為M期癌，即黏膜內癌；而局限在黏膜下層，固有肌層上未被侵犯的則稱之為SM期癌，即黏膜下癌。早期結直腸癌治療時，治療方案選擇何種的關鍵性因素有兩種，一是，血管轉移風險，二是，淋巴結是否發生轉移。研究表明，對于黏膜內癌，淋巴結轉移風險并不存在，而黏膜下癌的浸潤深度尚未超過1000μm時，也不會發生淋巴結轉移，這兩類患者如給予內鏡手術治療，五年期存活率與外科手術無明顯差異。該研究從理論上支持了內鏡技術治療早期結直腸癌，再加上內鏡技術的不斷發展與進步，臨床開始越來越多的應用內鏡手術治療早期結直腸癌及癌前病變患者。臨床以內鏡技術治療早期結直腸癌及癌前病變患者時，內鏡下黏膜切除術、內鏡下黏膜剝離術（ESD）等均屬于一線手段。內鏡下黏膜切除術的操作難度較低，手術時間較短，結直腸的病變不超過20mm時，該術式為一線治療手段，但當病變最大直徑超過20mm時，該術式難以實現整塊切除，故而使用率并不高。在治療原理方面，ESD內鏡下黏膜切除術大致相同。與內鏡下黏膜切除術相比，ESD可切至黏膜下層，使病灶被一次性完整切除。這不僅能獲得完整的病灶標本，且利于病理組織學診斷精準的開展，降低局部復發率。ESD鏡下具有開闊的視野，操作空間大，完整切除病灶利于實現。

本研究觀察結果顯示：（1）B組手術時間、術中出血量、住院時間均明顯低于A組（P＜0.05），提示ESD相比于常規手術更有助于減輕手術創傷，這與其手術切口小密切相關，加之手術視野清晰，有效地減輕了手術創傷，縮短手術時間，減少數術中出血量，促進患者術后更快的恢復；（2）病灶切除效果觀察結果顯示，B組整塊切除率、治愈性切除率均顯著高于A組（P＜0.05），但兩組基底病灶殘余率無明顯差異（P＜0.05），提示ESD具有提高切除效果的作用，這與其能一次性切除具有較大直徑的病灶、切除深密切相關。

由于ESD的切除深，導致出血、穿孔發生風險較大。但本研究發現B組并發癥發生率明顯低于A組，并未體現出該術式并發癥發生率高的不足，考慮與本研究選取樣本量少相關。針對ESD的并發癥，醫生在手術過程中應注意以下四方面，以減少并發癥：（1）術中，黏膜下注射應充分進行，使病灶充分抬舉，以將切除面充分暴露，確保術中有清晰操作視野，使血管及電凝充分被發現，如果反復注射后未能充分隆起黏膜，提示固有肌層已經被病灶侵犯，操作必須停止；（2）創面要認真清理，所見血管要徹底電凝，血管較大較深情況下，如果電凝不能獲得理想的止血效果，要利用鈦夾夾閉；（3）術后，創面要噴灑生物止血凝膠和巴曲酶，以在創面形成保護層，鈦夾夾閉創面以患者創面情況為依據適當開展；（4）術前，病灶侵犯深度、侵犯范圍要準確評價，準備充分開展，較小穿孔出現情況下，利用鈦夾夾閉。

綜上，與常規手術相比，ESD治療早期結直腸癌及癌前病變患者時，能夠顯著減輕手術創傷，減少術中出血量，提高腫瘤完整切除率，降低術后并發癥發生風險，使患者術后快速的康復，延長生存時間，提高生活質量。