超聲引導下射頻消融治療小腎癌22例臨床分析

文/張麗娜，李文娟，林秀

腎細胞癌是臨床常見的泌尿系腫瘤，約占所有癌癥的2%～3%，其中T1a 期被定義為小腎癌（small renal masses，SRM），即腫瘤最長徑線≤40mm。腎部分切除術為臨床治療SRM 的主要方法之一，但因術中阻斷腎動脈，可能對保留的腎單位造成功能損害。隨著醫療技術的不斷發展，超聲引導下射頻消融（RFA）治療在臨床得到應用，具有療效確切、術后恢復快、保留腎功能等多種優勢，同時也為SRM 的治療提供多一種選擇。本院對2016.01 ～2020.12 收治的22 例SRM 患者實施超聲引導下RFA 治療，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016 年01 月至2020 年12 月本院收治的22 例SRM 患者的臨床資料進行回顧性分析，均采取超聲引導下RFA 治療方案。納入標準：均符合2020 年版歐洲泌尿協會《腎癌診斷和治療指南》中關于腎細胞癌的診斷，且經臨床病理檢查確診；年齡超過18周歲；確診為T1a，即腫瘤最長徑線≤40mm；有射頻消融治療指征；均為單側病變；臨床資料完整。排除標準：疑診或確診為靜脈瘤栓；凝血機制異常者；合并嚴重的其他器官功能衰竭無法耐受麻醉或手術者；近期接受重大手術治療者；意識障礙患者；伴精神疾病患者。其中男15 例，女7 例；年齡32 ～83 歲，平均（59.66±5.13）歲；腫瘤最長徑線12 ～40mm，平均（22.51±3.69）mm；腫瘤個數為29 個；病變部位：左側10 例，右側12 例；腫瘤類型：2 例為一側腎癌根治術后孤立腎腫瘤，1 例為希佩爾·林道綜合征（Von Hippel-Lindau disease，VHL 綜合征），19 例為其他類型腎腫瘤（腫瘤復發、轉移、合并其他類型腫瘤等）。

1.2 方法

22 例患者均接受超聲引導下RFA 治療。①術前準備：術前積極控制患者的血糖、血壓，糾正酸堿及電解質紊亂，加強營養支持。術前告知患者超聲引導下FRA 治療的優勢、流程及風險等，并進行泌尿系彩超+超聲造影或雙腎CT 平掃+增強+三維檢查以明確腫瘤的部位、大小、形態、生長方式、腫瘤血流情況、與周圍重要器官的結構關系等，標記最佳的穿刺點，并制定最佳的進針消融穿刺途徑。②消融過程：患者取健側臥位；予靜脈鎮痛，同時于穿刺點及穿刺途徑予10g/L 利多卡因行局部浸潤麻醉。利用尖刀片于穿刺點進行穿刺，切口長約3mm，經切口置入射頻針。腹腔鏡下則是在穿刺好操作孔、建立氣腹、置入套管針后進行腹腔探查，并借助超聲刀對脂肪組織進行充分游離，充分暴露腎臟腫瘤。借助超聲進行觀察，將射頻針經穿刺途徑進行穿刺，直至尖端到達腫瘤中心部位；開啟冷循環泵、射頻發生器，對腫瘤細胞進行RFA 治療，針尖溫度維持在16℃～20℃范圍。腫瘤最長徑線＜30mm 者，RFA 治療12min；腫瘤最長徑線≥30mm 者，RFA 治療24 ～36min。隨后局部溫度可升至60℃，殺滅腫瘤細胞。術中超聲顯示腫瘤及其周圍出現高均勻回聲，且范圍不再增大，提示腫瘤已消融完全，可結束治療。治療結束前調節輸出功率，將針尖溫度維持在90℃～100℃，持續10s。③術后處理：術后予局部壓迫傷口；腹腔鏡下創面止血、縫合。術后予常規抗感染、止血等治療。

1.3 觀察指標

消融效果評價。術后定期進行隨訪，行CT 增強掃描和超聲造影檢查，評估消融效果：①消融成功：超聲造影顯示消融區有完整的無造影劑灌注區，或CT 增強掃描顯示消融區CT 值升高＜10Hu；②消融不完全：術后1 個月內隨訪檢查提示消融區有腫瘤組織殘留；③消融失敗：因各種原因未能順利完成消融；④消融術后復發：術后至少1 次提示消融區無殘留后，再次隨訪發現消融區有造影劑灌注，或提示消融區有血供，或CT 值升高≥10Hu。觀察消融時間、術后住院時間、術后并發癥發生情況以及治療前后腎功能指標水平變化。腎功能指標測定：于術前（術前1d）、術后（出院時）采集患者空腹靜脈血2mL，進行離心處理后獲得血清，采用羅氏 Cobas 8000 C702 全自動生化分析儀進行血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平的檢測。

1.4 統計學處理

以SPSS21.0 統計軟件進行分析，計量資料以（x ±s）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果的觀察

22 例患者中，均順利接受RFA 治療。其中消融成功的有19例，成功率為86.36%（19/22）；消融術后復發的3 例，復發率為13.64%（3/22）。消融時間12 ～36min，平均（17.05±5.16）min；術后住院時間1 ～9d，平均（3.41±0.89）d；術后并發癥：2 例腰部或下腹部疼痛，1 例高鉀血癥，2 例皮下氣腫，總發生率為22.73%（5/22）。

2.2 手術前后腎功能指標檢測水平的比較

手術前后，患者血清Scr 水平及尿BUN 水平對比無顯著差異（P ＞0.05），見表1。

表1 手術前后腎功能指標檢測水平的比較［n=22，（x±s)］

3 討論

SRM 多為偶發，缺乏特異性癥狀，近年來隨著影像學技術水平的升高，其檢出率也有所上升。由于多數SRM 屬于高、中分化腫瘤，轉移率較低，及時采取積極有效的手術切除可取得較好的療效。腎臟切除術是治療腎臟腫瘤的金標準，其中腎部分切除術是指對腫瘤及其周邊組織進行部分切除，保留部分正常腎臟，可有效根除發病組織，但由于術中血流阻斷操作可對腎功能恢復情況造成影響，故臨床上積極探索其他更為安全有效的治療手段。RFA 主要是利用無線電波產生特定頻率的電流，對腫瘤組織產生熱效應，使得腫瘤細胞發生蛋白變性、凝固性壞死，從而達到消滅腫瘤細胞的目的。

本研究中22 例患者均順利接受超聲引導下RFA 治療，其中19 例（86.36%）消融成功，3 例（13.64%）術后復發；消融時間（17.05±5.16）min，術后住院時間（3.41±0.89）d，提示該療法可取得較好的療效。RFA 最初應用于心臟傳導系統疾病的治療，具有療效佳、操作簡單、創傷小等優勢，后逐漸在腎腫瘤、肝腫瘤、乳腺腫瘤等腫瘤直徑較小病例中得到良好的應用。但目前RFA 治療SRM 在國內外臨床上尚處于探索階段，近年來有較多的報道證實超聲引導下RFA 治療SRM 效果顯著，相較于腎部分切除術可減少術后并發癥，并達到與該手術相當的療效，具有安全性高的優勢，且能夠更好地保留腎臟功能。張宏偉等研究結果顯示RFA 組手術時間、術后住院時間均短于腎部分切除術組，提示RFA 具有手術時間短、術后恢復快的優勢；RFA 組術中出血量少于腎部分切除術組，提示RFA 可降低手術創傷；RFA組術后并發癥（出血、腸梗阻、切口感染、其他）總發生率為3.33%，低于腎部分切除術組15.00%，提示RFA 具有并發癥少的優勢。本研究還發現，術后患者血清Scr 水平及尿BUN 水平與術前對比無顯著差異，提示RFA 不會對患者的腎功能造成顯著影響，進一步證實該療法的安全性。但目前多數研究為單中心小樣本的回顧性研究，RFA 治療的適應證、具體實施方案等尚未形成統一標準，故還需進行更為深入的探索。

綜上所述，對SRM 患者實施超聲引導下RFA 治療可取得良好的療效，同時對腎功能的影響較小，但仍存在術后并發癥及術后復發的情況，還需加強該方面的深入研究。