腹腔鏡在非創(chuàng)傷性急腹癥診斷和治療中的應(yīng)用

文/趙鐵錚

1 引言

急腹癥是由腹腔內(nèi)臟器引發(fā)的一系列急重癥，其具有“發(fā)病快”“病情復(fù)雜”“無典型性癥狀”的特點。利用傳統(tǒng)的診療方式很可能讓患者耽誤最佳治療時間，而腹腔鏡技術(shù)在應(yīng)對非創(chuàng)傷性急腹癥疾病方面，具有創(chuàng)傷小、診斷確診率高、術(shù)后并發(fā)癥少三大特點。同時腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)時間、手術(shù)過程中出血以及住院時間上，都有著十分顯著的優(yōu)勢。因此，腹腔鏡技術(shù)給醫(yī)務(wù)工作者帶來了極大的診斷和治療便利，同時提高了醫(yī)護(hù)人員對于非創(chuàng)傷性急腹癥的認(rèn)識，對提高急腹癥確診率以及患者康復(fù)率而言十分重要。

2 非創(chuàng)傷性急腹癥的適應(yīng)證和禁忌證

通過腹腔鏡醫(yī)學(xué)技術(shù)的臨床應(yīng)用，可以幫助醫(yī)生在短時間內(nèi)獲取大量的臨床對比數(shù)據(jù)、患者實際表現(xiàn)觀察、圖像直觀分析來快速確診患者的急腹癥歸屬。雖然腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)在臨床應(yīng)用方面有著十分穩(wěn)定安全的表現(xiàn)，但是醫(yī)護(hù)人員同樣需要注意非創(chuàng)傷性急腹癥的適應(yīng)證以及禁忌證，這樣才能在實際應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)時以更加安全謹(jǐn)慎的態(tài)度來實施手術(shù)。

2.1 適應(yīng)證

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)也變得更加多元化，但由于人們的不合理飲食等因素大幅提升了急腹癥的發(fā)生頻率。而從一系列非創(chuàng)傷性急腹癥的臨床表現(xiàn)來看，大部分的病情都可以通過腹腔鏡手術(shù)來治療。即急腹癥的開腹手術(shù)指征基本上都符合腹腔鏡手術(shù)的要求，具體為：①不明原因的急性腹痛，通過相關(guān)檢查仍不能確定的病例，或者已經(jīng)診斷完成但與患者的體征表現(xiàn)不匹配，可以首先考慮采取腹腔鏡手術(shù)診療。②患者本身無嚴(yán)重的其他疾病前提下，滿足呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，沒有復(fù)雜的心肺等疾病情況下適用腹腔鏡手術(shù)。如結(jié)腸脂肪垂扭轉(zhuǎn)病人以急腹癥就診，通過X 線檢查不能確定的情況下，可以采取腹腔鏡手術(shù)檢查。③對于特殊群體，如青少年、老年人群體，可以通過腹腔鏡技術(shù)來滿足其不同的需求。

2.2 禁忌證

患者本身具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者通過腹腔鏡手術(shù)會給患者帶來極大的手術(shù)實施風(fēng)險的情況，則在采取腹腔鏡技術(shù)時需要十分謹(jǐn)慎。其主要禁忌情形有：①患者自身還有嚴(yán)重的心肺損傷的疾病，實施腹腔鏡手術(shù)極可能會引起患者的其他并發(fā)癥。②患者自身具有凝血功能異常的情況，會給腹腔鏡手術(shù)過程中帶來止血的挑戰(zhàn)。③腹部具有反復(fù)手術(shù)的病史，且患者腹腔內(nèi)粘連，給手術(shù)帶來極大的實施風(fēng)險。④患者具有嚴(yán)重腹脹、脹氣以及腸梗阻等病情，或者病人休克的前提，實施腹腔鏡手術(shù)會給患者帶來生命危險。以上的情況需要通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)論證，才能確定是否可以采取輔助腹腔鏡手術(shù)。

3 腹腔鏡在常見的非創(chuàng)傷性急腹癥疾病的診療應(yīng)用

3.1 急性膽囊、闌尾炎癥的診斷和治療

膽囊炎、闌尾炎在門診急診患者中占有很大的比例，因而在腹腔鏡的應(yīng)用上也相對較為成熟。膽囊炎：在鏡下可以全面觀察大網(wǎng)膜覆蓋以及胃、結(jié)腸肝的粘連，局部有顯著滲出。在必要的情況下需要首先對患者進(jìn)行穿刺其膽囊來減壓，并根據(jù)患者的膽囊充血、浮腫、壞死情況，來采取順逆相輔的手段實施依靠壺腹部來逐步從膽總管入手進(jìn)行解剖。同時針對患者長期服用排石藥，而造成的膽水腫較為嚴(yán)重、膽囊管變粗的情況時，可以先用生物線把患者的膽囊管進(jìn)行結(jié)扎，防治腹腔鏡手術(shù)后患者出現(xiàn)膽漏的情況。抑或患者的膽囊剝離難度與風(fēng)險系數(shù)危及患者的生命，則可以實施切除患者膽囊前壁手術(shù)，以電凝破開膽囊的黏膜、以電刀來切除大部分的膽囊，并根據(jù)實際需求放置引流管。

急性闌尾炎：在腹腔鏡下可以觀察到患者的闌尾水腫充血、漿膜暗淡而無平常的光澤；嚴(yán)重的化膿型闌尾患者其闌尾表面有膿性液體滲出，以及附著有膿苔；而闌尾壞疽時闌尾呈現(xiàn)淺黃綠或淡暗紫色，其周圍組織出現(xiàn)明顯的炎癥，局部十分脆弱或有穿孔，因而不能夠通過外力暴力損傷來實施手術(shù)。此時實施腹腔鏡手術(shù)，需要用吸引器把患者腹腔的膿液、炎癥滲透液體吸取干凈，用手術(shù)鉗把闌尾系膜夾住，同樣適用電切、電凝的手段把闌尾系膜切斷。在距患者闌尾根部約0.3cm~0.5cm 位置，用生物線把闌尾結(jié)扎后切斷，并使用電灼把闌尾的尾端進(jìn)行滅菌處理。

3.2 上消化道（十二指腸、胃）穿孔病例診療

鏡下腹腔內(nèi)可見患者的胃液、膽汁以及化膿液、食物殘渣，抑或者可以在穿孔部位有淡紅色滲出液體，穿孔部位明顯水腫充血以及有膿苔覆蓋，通過分離大網(wǎng)膜之后可以清楚地觀察到穿孔的位置。但胃后壁穿孔病例相對難以快速確診，需要用電凝把患者的胃結(jié)腸韌帶切斷后，才能最終確診。如果確定為潰瘍型穿孔的病例，不懷疑病情惡變以及合并后出血的前提下，可以為患者實施胃潰瘍修補(bǔ)手術(shù)。首先用抽吸器抽吸患者的胃管，泄氣后的胃管壁萎陷，使得穿孔部位暴露出來，以供手術(shù)醫(yī)生實施修補(bǔ)手術(shù)。用4 號手術(shù)圓針把胃壁或者十二指腸球部位全層縫合1 到2針，之后給患者加蓋大網(wǎng)膜固定結(jié)扎。再把患者的腹腔進(jìn)行全面徹底的清洗、洗凈。如果患者的病情屬于腹腔鏡技術(shù)的盲區(qū)，則需要通過專家會診以選取更合適、準(zhǔn)確的手術(shù)方式。

3.3 膽管結(jié)石以及梗阻性化膿膽管炎病例的診療

膽管炎類病例在鏡下表現(xiàn)為：一般患者入院后，經(jīng)過常規(guī)的抗感染治療、胃腸減壓等常規(guī)手段治療后無顯著效果或者急腹癥狀加劇，實施急診下膽總管切開取石手術(shù)。可以發(fā)現(xiàn)患者膽總管變粗、膽囊以及十二指腸明顯充血水腫，膽管壁顯著增厚，患者腹腔可見少量的滲出液，患者肝臟變大呈現(xiàn)出褐綠色。這種情況下腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)院可以采取膽總管探查、取石、T 引流手術(shù)。具體為：用電凝切開患者的十二指腸漿膜層之后，分辨清楚膽囊管與膽總管的匯合部位，同時利用腹腔鏡技術(shù)B 超成像手段來確認(rèn)膽總管的位置，確定清楚膽結(jié)石的位置之后用電凝鉤縱行切開患者的膽總管，等患者膽汁流出后，再進(jìn)一步把切口擴(kuò)大0.5cm~1cm，在切口放入纖維膽道鏡來實施取石。

而急性腸梗阻類病例，腹腔鏡技術(shù)需要考慮建立人工氣腹的安全性。因為患者腹腔通常具有廣泛的粘連性，同時隨著梗阻腸袢的繩索擴(kuò)張，極易給腹腔鏡手術(shù)實施帶來安全隱患，如容易給患者造成穿刺損傷。因而在利用腹腔鏡手術(shù)處理嚴(yán)重腹脹、腸管擴(kuò)張變形嚴(yán)重的患者，需要考慮為患者建立人工氣腹。具體應(yīng)用為：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，以及患者原切口的位置，首先在距離切口大約5cm 的位置設(shè)置人工氣腹。之后根據(jù)鏡下觀察的實際情況，選擇3~4 個手術(shù)操作孔來開展手術(shù)作業(yè)，使用電凝刀、鉤或超聲刀把患者的粘連帶切斷，一般情況只需要把腸梗阻的粘連分離就達(dá)到了手術(shù)的效果，如果腸梗阻廣泛粘連，則需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，在確定腸梗阻粘連分離后。

3.4 急性胰腺炎患者的診療

（1）診斷：患者腹腔在鏡下的情況可以分為三類：一是輕型水腫型胰腺炎：大多情況下這類患者與正常人的胰腺表面無顯著的差異，在胰腺和膽左葉兩者之間可以觀察到些許相對不渾濁的滲出液，一少部分患者的胰腺表面有輕度水腫充血的情況；二是急性重型水腫類型：這部分患者的胰腺表面有顯著的充血水腫情況，胰腺腫脹成白色，腺體的小葉紋理已經(jīng)難以直接觀察出來，同時用腹腔鏡器具來感受胰腺體時，能感受到胰腺體明顯變硬，甚至有的病例胰腺體呈皂化；三是出血壞死性胰腺炎：常見胰腺部位有大范圍暗紅色滲出液，用吸收器吸凈液體之后，可以明顯觀察到胃腸道的擴(kuò)張充血運動，大小網(wǎng)膜以及腸系膜上有皂化的白點，用電凝鉤剪開胃結(jié)腸韌帶之后，即于橫腸結(jié)系膜根部找到胰腺，此時可以觀察到胰腺的膿腫，以及大量滲血的情況。

（2）治療：針對患者出現(xiàn)急性重型水腫式胰腺炎時，同時患者的腹水呈現(xiàn)中度以上表征時，可以在腹腔鏡觀察下利用乳膠管引流技術(shù)在胰腺的頭和尾部，分別置入乳膠管來實施腹腔積水引流，之后再根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來實施相對保守的療法。而當(dāng)患者出現(xiàn)急性出血壞死性胰腺炎的癥狀時，需要實施鏡下胰包膜起開腹腔灌洗手術(shù)，或者不切開胰包膜，在胃網(wǎng)膜孔、患者下腹腔置入乳膠管引流來達(dá)到腹腔灌洗的目的。

3.5 婦科急腹癥患者的診療

這類患者在腹腔鏡技術(shù)診斷下確診率很高，同時借助于子宮調(diào)位器，可以全面觀察子宮、輸卵管以及卵巢。常見的婦科急腹癥病情為：輸卵管水腫充血以及粘連，重型或可見膿苔；而如果只是單純的卵巢囊腫則其境下表現(xiàn)為藍(lán)白色、壁薄而表面光滑，巢囊呈清水樣。以上囊腫均可能發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，以局部水腫充血為典型代表，例如發(fā)生破裂出血，腹腔子宮積血等，這些病例均可通過腹腔鏡手術(shù)而快速痊愈。

4 注意腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥、診斷盲區(qū)以及聯(lián)合治療法

腹腔鏡手術(shù)雖然技術(shù)相對成熟，臨床積累的案例也十分廣泛，但是醫(yī)院同樣不能忽視腹腔鏡手術(shù)的缺陷。比如：腹腔鏡手術(shù)作為一種有創(chuàng)診斷，其有一定的并發(fā)癥率，如常見的腹腔內(nèi)臟器以及血管的破損傷等。另外針對腹部深部的肝膿腫、胃穿孔、空腔臟器黏膜病變等，常需要借助其他檢測手段來最終確診。

5 結(jié)語

總之，腹腔鏡技術(shù)在非創(chuàng)傷性急腹癥的應(yīng)用十分廣泛，且具有深入研究的意義。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在關(guān)注腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的同時，謹(jǐn)慎而科學(xué)的運用腹腔鏡技術(shù)，并根據(jù)實際臨床案例、經(jīng)驗，對于一些不適合腹腔鏡手術(shù)的急腹癥應(yīng)當(dāng)給予合理的建議。同時應(yīng)當(dāng)與其他診療手段有效結(jié)合，以促進(jìn)腹腔鏡技術(shù)的推廣。