玻璃體切除聯合內界膜填塞或內界膜翻轉在50例黃斑裂孔的臨床療效觀察

文/鄒曉丹

黃斑裂孔是一種玻璃體黃斑界面異常疾病，主要是因玻璃體不全脫離，導致玻璃體切線與前后異常牽拉，引起形態學改變，進而導致患者發生視力嚴重下降、視野缺損、視物變形、中斷等情況。臨床治療該病多實施玻璃體切除聯合內界膜剝除術，可解除玻璃體牽拉作用，但研究發現該術式裂孔閉合不理想，尤其是治療大直徑黃斑裂孔疾病時，愈合率明顯下降。近年來，在臨床黃斑裂孔治療中，玻璃體切除術聯合內界膜翻轉填塞術得到廣泛應用，可發揮安全、有效的應用價值。為評估玻璃體切除術聯合內界膜填塞翻轉的臨床價值，本文取2020年4月至2021年4月50例黃斑裂孔患者展開對比研究，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選50例黃斑裂孔患者為研究對象。納入標準：①納入患者通過眼底鏡、光學相干斷層掃描檢查證實為黃斑裂孔；②患者均為單側患眼；③黃斑裂空最小直徑＞300um；④最佳矯正視力0.02-0.3；⑤臨床資料真實可靠、完整。排除標準：①以往有眼部手術史；②外傷性、繼發性黃斑裂孔患者；③并發糖尿病、高血壓等疾病；④視網膜血管性疾病；⑤青光眼、高度近視眼；⑥糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等其他眼底病。

將所有研究對象隨機分為對照組和觀察組（n=25例）。對照組：男女各占15例、10例，年齡42～69歲，平均年齡（56.63±4.05）歲；病程周期6月至4年，平均病程（2.14±0.41）年。觀察組：男女各占16例、9例，年齡40～71歲，平均年齡（57.25±4.58）歲；病程周期8月至3年，平均病程（1.86±0.52）年。兩組基線資料比較（P＞0.05），無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法

①TA:TA注射液購置自昆明積大制藥股份有限公司，為微細顆粒的混懸液，1ml含40mgTA。② ICG:（吲哚菁綠）注射用ICG購自丹東醫創醫藥有限公司，為暗綠色疏松狀固體，25mg ICG以5%葡萄糖5ml稀釋。

對照組：使用constellation型玻璃體切割機(美國AICON公司生產）行23G微創玻璃體視網膜術（vitreus retinai surgery VRS），全身麻醉，三通道做鞏膜穿刺口，分別放置灌注頭、玻璃體切割頭及眼內導光纖維，眼內灌注壓設為 26mmHg(1mmhg=0.133kpa),玻璃體切速改為5000cpm,負壓設定為500mmHg,右手持玻切頭，左手持導光纖維（執筆式），切除穿刺口附近及中軸部玻璃體后，用玻璃體切割頭從視盤周圍做人工玻璃體后脫離（posterior vitrcous detachment PVD）,TA(曲安奈德）注射液，玻璃體腔注射0.1ml，染色殘存于玻璃體后皮質及后界膜，給予切除，負壓吸除TA混懸顆粒后，注入吲哚菁綠染色劑（ICG），0.1ml,停留于玻璃體腔內10秒，負壓吸除(ICG),染色劑，觀察染色情況，如果染色不佳，可以再來一次，從染色區內，用眼內剝膜鑷子，從上或下血管弓內側起點，用鑷子下端齒緣抓住內界膜（ILM），向黃斑孔中心，環形剝離，剝除整個內界膜（ILM），氣液交換，拔出套管，穿刺口面前壓迫，避免漏氣，自然封閉，術后告知患者俯臥位，15-20d,一個月滴眼液滴眼。其中，妥布霉素地塞米松眼液（比利時愛爾康），4次/d（5天后停）,鹽酸左氧氟沙星眼液（日本參天制藥株式令社生產），停用妥布霉素地塞米松滴眼液后，4次/d，復方托比卡胺滴眼液2次/d。

觀察組：使用constellation型玻璃體切割機(美國AICON公司生產）行23G微創玻璃體視網膜術（vitreus retinai surgery VRS），全身麻醉，三通道做鞏膜穿刺口，分別放置灌注頭、玻璃體切割頭及眼內導光纖維，眼內灌注壓設為 26mmHg(1mmhg=0.133kpa),玻璃體切速改為5000cpm,負壓設定為500mmHg,右手持玻切頭，左手持導光纖維（執筆式），切除穿刺口附近及中軸部玻璃體后，用玻璃體切割頭從視盤周圍做人工玻璃體后脫離（posterior vitrcous detachment PVD）,TA(曲安奈德）注射液，玻璃體腔注射0.1ml,染色殘存于玻璃體后皮質及后界膜，給予切除，負壓吸除TA混懸顆粒后，注入吲哚菁綠染色劑（ICG），0.1ml,停留于玻璃體腔內10秒，負壓吸除(ICG),染色劑，觀察染色情況。如果染色不佳，可以再來一次，從染色區內，用眼內剝膜鑷子，從上或下血管弓內側起點，用鑷子下端齒緣抓住內界膜（ILM），向黃斑孔中心，環形剝離，并把撕離的內界膜（ILM）向黃斑裂孔處聚攏，在黃斑孔邊緣留1-2視盤大小的內界膜（ILM）。如果孔大，可以留有大點的內界膜，用玻切頭修剪后翻轉瓣膜，小心填塞覆蓋于黃斑孔區，檢查周邊視網膜，無異常后，進行氣液交換，手術結束。術后俯臥位3-5d,一個月滴眼液滴眼。其中，妥布霉素地塞米松眼液（比利時愛爾康），4次/d（5天后停）,鹽酸左氧氟沙星眼液（日本參天制藥株式令社生產），停用妥布霉素地塞米松滴眼液后，4次/d，復方托比卡胺滴眼液2次/d。

1.3 觀察指標

①愈合情況：于術后3個月，評估愈合情況。判定標準為，黃斑裂孔完全消失，黃斑中心覆蓋神經上皮組織，RPE未暴露判定為1級；黃斑中心神經組織缺損，存在裂孔邊界判定為2級；有黃斑裂孔，黃斑中心凹RPE暴露，上面無神經上皮組織覆蓋判定為3級。

②于術前、術后1周、1個月、3個月進行對數視力最佳矯正視力測定。

③于術前、術后1周、1個月、3個月，利用頻域光學相干斷層掃描技術，以黃斑中心凹為中心，范圍為6.0*6.0mm進行檢查，對光感受器內外節缺失直徑進行測定。

④于術后6個月檢查黃斑裂孔愈合閉合情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組愈合情況比較

觀察組術后愈合情況明顯優于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組愈合情況比較[n(%)]

2.2 兩組最佳矯正視力比較

兩組術前最佳矯正視力比較（P＞0.05），經治療后兩組最佳矯正視力均得到改善（P＜0.05），且觀察組術后3月改善情況較對照組更明顯（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組最佳矯正視力比較（±s，LogMAR）

2.3 兩組光感受器內外節缺失直徑比較

術后1周、術后1月、術后3月光感受器內外節缺失直徑與術前比較兩組患者均下降（P＜0.05），且隨著時間延長，光感受器內外節缺失直徑明顯縮小，觀察組較對照組均更小（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組光感受器內外節缺失直徑比較（±s，um）

2.4 兩組黃斑裂孔閉合情況比較

觀察組黃斑裂孔閉合率88.00%顯著高于對照組68.00%（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組黃斑裂孔閉合情況比較[n(%)]

3 結果

黃斑裂孔是因玻璃體后皮質及內界膜受到在玻璃體視網膜界面縱向及水平方向的牽拉而導致，應用玻璃體切除術可以有效解除各種牽拉力量對黃斑區的作用。內界膜是由Muller細胞的基底膜、肌成纖維細胞、膠質細胞組成，在進行內界膜剝除時Muller細胞受到刺激而增生，促使裂孔閉合。內界膜填塞可以為黃斑裂孔愈合中細胞增生提供支架，有效修復黃斑裂孔，促進裂孔閉合，同時可有效牽拉光感受器細胞遷移到黃斑中心。光感受器細胞具有不可再生性，術后裂孔周圍光感受器會遷移到裂孔中心，并受到神經膠質細胞增殖擠壓，再加上手術解除各種牽拉力量使得光感受器細胞復位，從而促進神經上皮組織層修復。

玻璃體切除術聯合內界膜填塞或內界膜翻轉，術后黃斑裂孔閉合率較高，基本無再開放情況發生。原因在于，術后裂孔再開放主要是由于色素上皮層細胞在玻璃體腔外裸露，未能覆蓋神經上皮組織，通過內界膜填塞，能夠將色素上皮層有效遮蓋起來，有利于神經上皮組織修復，從而促使裂孔結構有效愈合。翻轉瓣膜不僅為膠質細胞增殖提供支架，同時還能夠為光感受器細胞的重新堆積創造有利環境，促進視力功能恢復。在黃斑裂孔治療中內界膜填塞、翻轉手術作為輔助手段，能夠有效減少氣液互換時瓣膜翻轉的錯位與漂浮，將瓣膜充分填塞于黃斑裂孔中。同時，通過內界膜翻轉在裂孔后填塞，可以直接封閉裂孔，避免黃裂斑中液體進入視網膜下，有效預防視網膜脫離的發生。

孫光麗研究中提出，在高度近視黃斑裂空性視網膜脫離中，實施玻璃體切除聯合內界膜剝除及內界膜翻轉填塞與實施常規玻璃體切除聯合內界膜剝除手術均可以使術眼LogMAR視力較術前得到顯著改善。其中，內界膜剝組從（1.95±0.44）上升至（1.57±0.46），內界膜翻轉填組從1.98±0.39上升至（1.48±0.33），但組內比較無明顯統計學差異。本次研究結果：實施玻璃體切除術聯合內界膜翻轉填塞患者術后愈合情況明顯優于玻璃體切除術聯合內界膜剝離患者（P＜0.05）；經治療后患者視力水平均得到矯正，且內界膜翻轉填塞患者術后視力水平比玻璃體切除術聯合內界膜剝離患者改善效果更突出（P＜0.05）。同時術后1周、術后1月、術后3月光感受器內外節缺失直徑與術前比較兩組患者均下降（P＜0.05），且隨著時間延長光感受器內外節缺失直徑明顯縮小，而內界膜翻轉填塞患者下降程度更大（P＜0.05）。經統計，黃斑裂孔閉合率比較，聯合內界膜翻轉填塞88.00%明顯高于玻璃體切除聯合內界膜剝離術68.00%（P＜0.05）。研究結果表明，開展玻璃體切除術聯合內界膜翻轉填塞術，可在黃斑裂孔患者中取得理想的臨床療效，有利于術后裂孔結構早期愈合，提高患者視力，同時提升黃斑裂孔閉合率。需注意，在手術過程中關鍵環節為內界膜瓣的處理，避免在黃斑孔內反復進行填塞瓣膜操作，以防止損傷色素上皮細胞，同時選擇大小適宜的內界膜瓣，填塞較多的內界膜組織，容易導致黃斑中心膠質細胞過度激活，對患者視力恢復不利，且還會造成染色劑過多殘留。因此，應用單層內界膜瓣，在黃斑孔底鋪平，內界膜瓣過多或折疊會對黃斑中心凹形態恢復造成一定影響。此外，需要在視盤表面實施氣液交換，不過分強調吸出黃斑區的液體，以防操作過多將內界膜瓣吸出，最終影響填塞效果。

綜上，黃斑裂孔患者實施玻璃體切除術聯合內界膜填塞或內界膜翻轉治療，可取得顯著療效，提高裂孔閉合率，促進裂孔結構愈合，有效改善患者視力。