54 例心肌梗死后心肌夾層文獻匯總分析

朱新艷，付煜瑋，溫朝陽

心肌梗死后心肌夾層是一種罕見的心肌梗死并發癥，病死率高，國內外僅見少量個案報道，鮮有病例匯總分析。目前，心肌梗死后心肌夾層的治療方案仍存爭議。本文對2020 年10 月以前中文、英文文獻報道的54 例心肌梗死后心肌夾層患者的臨床資料進行匯總及回顧性分析，總結分析心肌梗死后心肌夾層患者的臨床特征、治療方法及預后等。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

利用中文、英文數據庫，包括PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、中國知網、維普網、萬方數據庫和中國生物數據庫，檢索自建庫以來至2020年10 月的心肌梗死后心肌夾層相關文獻。納入標準：（1）中文和英文個案報道、前瞻性或回顧性研究；（2）心肌梗死合并心肌夾層病例；（3）病例信息齊全。排除標準：（1）其他病因引起的心肌夾層；（2）主動脈夾層；（3）僅尸檢報告的心肌梗死合并心肌夾層。

1.2 研究方法

對54 例患者的臨床特征、治療方式及預后等進行回顧性總結分析，將54 例患者分為手術治療患者和非手術治療患者進行比較分析，并對死亡患者與生存患者的心肌梗死、夾層、穿孔及治療方式等進行比較分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析。計量資料采用表示，兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用例數（%）表示，兩組間差異比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用二元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選

共檢出文獻728 篇，經過去重、刪除無關文獻，初步篩選相關文獻119 篇，對每篇文獻資料的完整性進行核查與評價，剔除資料不完整文獻，共獲得文獻48 篇、54 例心肌梗死并心肌夾層病例。

2.2 54 例患者的基本情況分析

54例患者中，男性38 例（70.4%），年齡41～84 歲，平均年齡（64.82±11.70）歲，左心室射血 分數（LVEF）為10%～70%，平均LVEF 為（35.40±14.96）%。27 例（50.0%）患者既往患有高血壓、糖尿病、高脂血癥或慢性腎臟病。46 例（85.2%）患者有胸悶、胸痛等心血管癥狀，6 例（11.1%）患者有暈厥、意識障礙、四肢活動或感覺障礙，其中3例患者有室間隔穿孔、2 例有心包積液、1 例有右心室壁夾層。

27 例（50.0%）患者的心肌梗死部位位于左心室前側壁，27 例（50.0%）患者的心肌梗死部位位于左心室下后壁或右心室壁。

21 例（38.9%）患者的心肌夾層局限于左心室心尖部，15 例（27.8%）患者的心肌夾層位于左心室其他部位，18 例（33.3%）患者的心肌夾層累及右心室壁。36 例（66.7%）患者心肌夾層伴破口（其中破入左心室者17 例，破入右心室者11 例，既破入左心室又破入右心室者8 例），22 例（40.7%）患者心肌夾層伴有室間隔穿孔（其中心尖間隔穿孔者12 例，下壁間隔穿孔者10 例）。12 例患者有心包積液。

54 例心肌夾層患者中，38 例（70.4%）由超聲心動圖確診，9 例（16.7%）由MRI 確診，4 例（7.4%）由CT 確診，3 例（5.6%）經手術確診。

2.3 治療方法及預后分析（表1、表2）

表1 手術治療患者與非手術治療患者的資料比較（）

表1 手術治療患者與非手術治療患者的資料比較（）

表2 死亡患者與生存患者的資料比較（）

表2 死亡患者與生存患者的資料比較（）

54 例心肌夾層患者中，有28 例（51.9%）患者接受手術治療，治療方法包括外科修復、介入封堵及冠狀動脈旁路移植術（CABG）。有26 例（48.1%）患者接受非手術治療，其中2 例放棄治療，其余患者接受內科保守治療。非手術治療患者的死亡率高于手術治療患者，手術治療患者的室間隔穿孔發生率高于非手術治療患者，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

54 例心肌夾層患者中，死亡患者16 例（29.6%），生存患者38 例（70.4%）。死亡患者左心室下后壁或右心室壁心肌梗死、夾層伴室間隔穿孔、夾層位于左心室心尖以外部位、非手術治療的比例均高于生存患者，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

2.4 心肌梗死后心肌夾層患者死亡危險因素的Logistic 回歸分析（表3）

表3 心肌梗死后心肌夾層患者死亡危險因素的Logistic 回歸分析

以患者預后（非死亡=0，死亡=1）為因變量，將前述組間差異有統計學意義的指標（心肌梗死部位、室間隔穿孔、夾層部位、治療方式）為自變量進行Logistic 回歸分析。結果顯示，非手術治療是心肌梗死后心肌夾層患者死亡的危險因素（OR=9.144，95%CI：1.574～53.117，P=0.014）。

3 討論

心臟破裂是心肌梗死后嚴重并發癥，心肌夾層是亞急性心臟破裂的罕見表現形式，既往多于尸檢或手術發現[1]。夾層好發于左心室壁，尤為前間壁[2]。這種罕見疾病的發病機制可能有兩種：心肌梗死部位在高壓血液的沖擊下，心內膜斷裂，血液進入肌層形成螺旋形或匍匐形通道并擴大，心外膜保持完整[2]；另一種可能是由于再灌注不足，血液供應不足導致心肌壞死、細胞膜撕裂，毛細血管破裂、出血，心臟的螺旋結構促進血液沿著螺旋肌原纖維擴散，而心內膜和心外膜保持完整。心肌夾層早期范圍局限，隨后可膨脹破裂至周圍組織，也可自行吸收或轉化成血凝塊[3-6]。

1944 年，Wood[7]報道了第一例心肌梗死后心肌夾層患者，69 歲女性，后間隔夾層破入右心室，并伴有室間隔穿孔，非手術治療后死亡，經尸檢確診。1993 年Pliam 等[8]首次回顧性分析了15 例心肌夾層病例，藥物治療10 例患者，僅1 例存活，手術治療5 例患者均存活，結論為外科治療效果優于內科治療。2018 年，Leitman 等[9]對40 例心肌夾層進行Meta 分析，但納入患者并非全部為心肌梗死后心肌夾層，創傷后心肌夾層也包含在內，分析結果提示，LVEF＜35%、年齡＞60 歲、明確診斷時間過長是院內死亡的預測因素。2019 年，Hajsadeghi 等[10]對37 例心肌梗死后心肌夾層合并室間隔穿孔的患者進行分析，結果提示內科治療組死亡率顯著高于外科治療組（85.7% vs.42.3%，P=0.027）。以上回顧性分析研究中，均存在病例數較少、病例納入范圍較廣、納入病例局限于伴有室間隔穿孔的心肌梗死后心肌夾層患者等不足。本研究將中文及英文文獻報道的心肌梗死后并發心肌夾層患者均納入研究并進行分析。

本組54 例患者中，85.2%患者出現胸悶、胸痛等心血管癥狀，并非心肌梗死后夾層的特異性癥狀，6 例（11.1%）患者有暈厥、意識障礙、四肢活動或感覺障礙等嚴重臨床癥狀，這些患者中，3 例存在室間隔穿孔、2 例有心包積液，因此，心肌梗死患者伴有以上嚴重臨床癥狀時，要考慮到夾層伴有室間隔穿孔或心包積液的可能。

本研究中心肌梗死后夾層患者的總死亡率約29.6%。室間隔穿孔為心肌梗死后心肌夾層患者較嚴重的并發癥[11]，心肌夾層伴有室間隔穿孔常見于下壁心肌梗死患者[10]。本研究中，夾層伴有室間隔穿孔患者的死亡率約為45.5%，有文獻報道心肌梗死后心肌夾層伴有室間隔穿孔患者的死亡率約為48.6%[10]。室間隔穿孔會導致血流動力學急驟變化，因此病死率較高[12]。心包積液的形成可能是夾層破入心包所致，有心包填塞的風險，也為心肌梗死后心肌夾層的嚴重并發癥[13]。

本研究中，70%心肌夾層患者由超聲心動圖確診。隨著超聲心動圖分辨力不斷提高，且兼具便攜、易獲取、經濟等優點，超聲心動圖成為心肌夾層的首選和重要檢查方法[14-18]。Vargas-Barrón 等[19]制訂超聲心動圖診斷標準，滿足以下3 條及以上即可診斷心肌夾層：（1）心肌梗死部位新發一個或多個不規則無回聲腔，內徑可隨心動周期變化；（2）腔隙可見心內膜飄動，但心外膜完整；（3）心肌夾層周圍由心肌包裹；（4）夾層在室間隔時可見螺旋形通道；（5）心室與夾層之間通過破口有血流交通；（6）隨訪可見夾層部分或完全吸收。心肌夾層重要鑒別診斷為假性室壁瘤、心腔內血栓，假性室壁瘤表現為心外膜破裂，心腔內血栓附著于心內膜，有時鑒別困難，通過超聲心動圖觀察心肌運動、組織結構有助于鑒別診斷[20]。因此臨床上懷疑患者心肌梗死后有心肌夾層時，可以先行超聲心動圖檢查。有文獻中報道，MRI 已成為診斷心肌夾層的金標準[13]，對于超聲心動圖不能確診的患者可進一步行MRI 檢查。

目前，心肌梗死后心肌夾層的最佳治療方案仍然存在爭議。一般認為夾層局限于心尖且并無嚴重并發癥，有自愈傾向，可保守治療[2，13，19]；而合并嚴重并發癥、夾層位于右心室、夾層范圍進行性增大、低LVEF 患者，應積極手術治療[2，9]。本研究中，非手術治療患者的死亡率明顯高于手術治療患者。死亡患者多為左心室下后壁或右心室壁心肌梗死伴有室間隔穿孔、夾層非局限于左心室心尖部位、非手術治療，其中非手術治療與患者死亡密切相關。因此，為了降低患者死亡風險，應積極采取手術治療。本研究中，11 例患者的心肌夾層局限于左心室心尖部且無室間隔穿孔、心包積液等嚴重并發癥，4例接受了手術治療，7 例接受了非手術治療，全部好轉，這可能因為夾層局限于左心室心尖部、血流動力學相對穩定，自發吸收的可能性較大，此類患者可優先選擇保守治療[13，20-21]。

本文存在一定的局限性。本研究檢索了中文及英文主要數據庫，但仍會遺漏部分病例。心肌梗死后心肌夾層發病率低，臨床上易忽視，導致部分病例不能被發現，因此這些個案報道病例也許并不能完全反映此病的臨床表現、治療及預后的全貌。

總之，心肌梗死后心肌夾層的診斷和治療還面臨挑戰，臨床醫生應提高對該病的認識和重視程度。超聲心動圖是心肌夾層的首選診斷方法。采用手術治療能降低死亡率，但在治療方式的選擇上需要個性化分析、決擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突