惡性腫瘤患者護理中熱敏灸對PD-1 抑制劑相關性胃腸道毒性的應用效果

閔美蘭 吳昆 朱偉

隨著醫學水平的提高，臨床發現腫瘤復發及進展與免疫逃避關系密切，故腫瘤免疫治療逐漸應用于臨床[1-2]。程序性細胞死亡蛋白-1（PD-1）抑制劑為免疫治療常用藥物，以PD-1 為作用靶點，可阻止腫瘤細胞免疫逃逸，改善患者預后[3-4]。但PD-1 抑制劑易引起免疫相關性不良反應，其中惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道相關癥狀最為常見，若不及時處理，可影響化療順利進行。中醫認為化療所致胃腸的毒性與陰陽失調、脾胃失常關系密切，而中醫在調理脾胃方面具有獨特優勢。熱敏灸為中醫外治之法，具有簡便、廉價、高效等特點，不僅能借助艾條熱量刺激人體穴位，起到活血行氣、平衡陰陽之效，還可通過懸灸熱敏化穴位加強經氣傳導，進一步提高艾灸效果[5-6]。本研究旨在分析熱敏灸在防治惡性腫瘤患者PD-1 抑制劑相關性胃腸道毒性中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 取2020 年8 月—2021 年8 月 醫 院 收 治 的惡性腫瘤患者40 例，納入條件：均經病理診斷明確為惡性腫瘤；預計生存時間>3 個月；精神狀態正常；美國東部腫瘤協作組（ECOG）[7]評分≤1分。排除條件：伴有長期激素使用史；合并腸梗阻；伴有腦轉移；存在精神藥物依賴；腎功能障礙嚴重；其他原因引起的惡心嘔吐、腹瀉。按組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各20 例。對照組中男11 例，女9 例；年齡43~65歲，平均52.89±5.14 歲；體質量指數19~27，平均22.89±1.43；文化程度：小學8 例，初中7 例，高中5 例；惡性腫瘤類型：肺癌8 例，肝癌5 例，胃癌7 例。觀察組中男12 例，女8 例；年齡42~67歲，平均52.93±5.17 歲；體質量指數19~27，平均22.92±1.46；文化程度：小學9 例，初中7 例，高中4 例；惡性腫瘤類型：肺癌9 例，肝癌5 例，胃癌6 例。兩組性別、年齡、體質量指數、文化程度的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 熱敏灸護理方法

對照組患者給予常規護理，在此基礎上觀察組加用熱敏灸護理。穴位選取胃俞、足三里、關元、腎俞、內關、氣海、三陰交、大腸俞、歸來、陽陵泉、陰陵泉等穴位，分別對上述穴位行回旋、雀啄、往返及溫和灸，先回旋灸2 min，再雀啄灸1 min 加強敏化，循經往返灸2 min 激發經氣，之后對出現透熱、擴熱、傳熱的熱敏穴位進行溫和懸灸，直至熱敏化現象消失。自化療第3 天開始進行熱敏灸，每天1 次，持續至化療第14 天。

1.3 觀察指標

（1）胃腸道毒性反應發生情況：比較兩組化療期間惡心嘔吐、腹瀉發生率。

（2）胃腸道毒性反應嚴重程度分級：參考美國國立癌癥研究所制訂的常見不良反應事件評價標準，將化療期間消化道不良反應分為1、2、3、4、5 級，分別對應輕度—死亡，未發生則記為0 級[8]。

（3）中醫證候積分：化療第1、14 天，采用4級評分法評價兩組患者腹脹、胃脘、胃痛、反酸嘈雜、飲食減少、口干口苦癥狀，每項0~3 分，得分越低表明相應癥狀越輕[9]。

（4）安德森癥狀評估量表（MDASIC）[10]評分：化療第1、14 天，采用 MDASIC 評分評價兩組化療相關癥狀及對日常生活的干擾程度，量表分為2 部分，第一部分包括疼痛、疲乏等13 個癥狀條目，每項0~10 分；第二部分評估上述癥狀對工作、一般活動、行走等6 項日常生活的干擾，每項0~10 分，總分190 分，得分越低表明相應癥狀越輕。

（5）中性淋巴細胞百分比（LY）及乳酸脫氫酶（LDH）變化：化療第1、14 天，采集兩組3 ml靜脈血，離心處理后，采用全自動分析儀檢測LY、LDH 變化。

（6）安全性：比較兩組患者肝腎功能異常發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料組間構成比較采用χ2檢驗；等級資料組間分布比較采用非參數秩和檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胃腸道毒性反應發生率比較

熱敏灸護理干預后，觀察組患者惡心嘔吐、腹瀉發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者胃腸道毒性反應發生率比較

2.2 兩組患者胃腸道毒性反應嚴重程度分級比較

熱敏灸護理干預后，觀察組胃腸道毒性反應嚴重程度分級低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者胃腸道毒性反應嚴重程度分級比較

2.3 兩組患者化療第1、14 天中醫證候積分比較

兩組患者化療第1 天中醫證候積分的比較，差異無統計學意義（P>0.05） ；化療第14天，兩組腹脹、胃脘、胃痛、反酸嘈雜、飲食減少、口干口苦評分均明顯降低，并且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者化療第1、14 天中醫證候積分比較（分）

2.4 兩組患者化療第1、14 天MDASIC 評分的比較

兩組患者化療第1 天MDASIC 評分的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；化療第14 天，兩組MDASIC 評分均大幅度降低，組間比較觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者化療第1、14 天MDASIC 評分的比較（分）

2.5 兩組患者化療第1、14 天LY、LDH 水平的比較

化療第1 天兩組LY、LDH 水平的比較，差異無統計學意義（P>0.05）；化療第14 天時，兩組LY、LDH 均明顯降低，但觀察組降低程度高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者化療第1、14 天LY、LDH 水平的比較

2.6 化療后兩組患者肝腎功能異常率的比較

化療后，兩組患者肝腎功能異常率的比較，差異無統計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 化療后兩組患者肝腎功能異常率的比較

3 討論

惡性腫瘤是一組威脅人類生命健康的疾病，早期大多無明顯癥狀，多數患者明確診斷后已進展至中晚期，錯失最佳手術治療機會[11-12]。目前，化療為治療中晚期惡性腫瘤患者常用方案，可有效抑制腫瘤細胞增殖，阻止惡性腫瘤擴散，以穩定病情，延長患者生存時間[13-14]。但長期隨訪發現，仍有部分患者常規化療方案控制效果欠佳，還需聯合其他方案進一步增強腫瘤抑制效果，以阻止癌癥進展[15]。

腫瘤免疫治療近年來成為晚期惡性腫瘤治療的新熱點，正常情況下機體免疫系統可識別并清除體內腫瘤細胞，以阻止腫瘤細胞增殖。但腫瘤細胞可通過免疫逃逸避免被免疫系統滅殺，其中PD-1 在免疫逃逸中起到重要作用，可通過與其配體結合阻止下游信號通路，抑制T 細胞增殖，引起免疫逃逸，導致惡性腫瘤病情進展。而PD-1 抑制劑能通過抑制PD-1 活性，阻止PD-1/PD-L1 信號通路激活，從而阻斷免疫抑制劑腫瘤微環境生成，使得腫瘤細胞難以逃避免疫監視及殺傷[16-17]。PD-1 抑制劑還可加快T 細胞增殖恢復，增強免疫細胞殺傷功能，以調節內源性抗腫瘤免疫效應。但PD-1 抑制劑在作用過程中易引起胃腸道毒性反應，增加患者痛苦，甚至可造成化療中斷。本研究結果顯示，觀察組患者惡心嘔吐、腹瀉發生率低于對照組，胃腸道毒性反應嚴重程度分級低于對照組，化療第14 天中醫證候積分、MDASIC 評分低于對照組，LY、LDH 低于對照組，兩組肝腎功能異常率相比差異無統計學意義，表明熱敏灸預防PD-1 抑制劑相關胃腸道毒性反應中應用效果顯著，可降低惡心嘔吐、腹瀉發生率，減輕毒性反應嚴重程度，加快LY、LDH 復常。熱敏灸屬于艾灸療法的一種，具有操作簡單、不接觸人體、無痛苦等優點，以點燃懸灸熱敏化穴位，能活血行氣、溫經散寒，且相較于普通艾灸熱效應更強，利于激發人體內源性調節功能。本研究中考慮化療藥物為寒涼之毒藥，可損傷脾胃，致脾胃虛弱，故艾灸穴位選取胃俞、足三里、關元、腎俞、內關、氣海、三陰交、大腸俞、歸來、陽陵泉、陰陵泉等穴位，其中胃俞能祛濕消積、和胃健脾；足三里能補中益氣、健脾和胃；關元能培腎固本、補益元氣；腎俞能溫補腎陽、利水通淋；內關能和胃降逆、理氣活血；氣海能溫中補腎、理氣；三陰交能健脾益腎、益陰生津；大腸俞能調和腸胃、理氣降逆；歸來能活血化瘀、調氣固脫；陽陵泉能清濕熱、疏肝膽；陰陵泉能健脾益腎、清利濕熱。諸穴合用，共奏健脾和胃、理氣降逆、活血補腎之效，利于降低胃腸道毒性反應發生風險[18]。在艾條熱刺激下可進一步激發穴位作用，且尋找到熱敏化穴位后，能激發熱敏灸感及經氣傳導，產生透熱、擴熱、傳熱作用，實現腧穴小刺激大反應，從而增強溫通經脈、活血逐痹之效[19-20]。此外，熱敏化穴位尋找到可施以個體化飽和消敏灸量，不僅能體現個體化治療方案，還可最大限度增強艾灸效果，進而加快患者脾胃功能恢復，減少胃腸毒性反應發生。本研究也有不足之處，考慮與樣本量小、觀察時間短、缺乏遠期隨訪指標有關，研究結果可能存在一定偏倚，后續研究中需通過擴大樣本量、延長觀察時間、增加隨訪觀察指標，以進一步論證本研究的觀點。

綜上所述，熱敏灸在防治PD-1 抑制劑相關胃腸毒性反應中效果確切，可減少惡心嘔吐、腹瀉發生率，降低中醫證候積分、MDASIC 評分，加快LY、LDH 恢復正常。